山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科(kē) —— 陳翰翰

      乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，位居女性癌症發病之首，全球每年約167.1萬新(xīn)發病例，根據最新(xīn)全國(guó)腫瘤登記中心2016年收集的數據顯示，我國(guó)目前每年女性乳腺癌新(xīn)發病例約27.9萬。是危害居民(mín)生命健康最主要的惡性腫瘤之一。

手術在乳腺癌的治療中占有重要地位,為(wèi)了獲得更好的手術效果,在圍手術期予以完善的治療措施,有助于加快機體(tǐ)恢複,保證下一步治療順利完成。臨床實踐證明,中醫(yī)辨證治療已成為(wèi)乳腺癌綜合治療體(tǐ)系中的重要組成部分(fēn),中醫(yī)藥積極參與圍手術期治療,對改善其臨床症狀，提高生存質(zhì)量，穩定病竈，延長(cháng)生存期和提高生存率，抗複發轉移等方面具有确切的療效；中醫(yī)藥配合手術、放化療可(kě)減少毒副反應和并發症，提高臨床療效具有重要臨床意義。

“圍手術期”是指以手術治療為(wèi)中心,包括術前、術中和術後的一段時間。目前尚無統一定論。國(guó)内有學(xué)者認為(wèi):圍手術期是指從确定手術治療時起,到與這次手術有關的治療基本結束為(wèi)止的一段時間。基于上述觀點并結合臨床實際,在乳腺癌的當代治療概念中,包括在術中和術後早期(1～ 2周)進行化療以及新(xīn)近開展的術中一次性大劑量放療,用(yòng)以減少因手術操作(zuò)引起的癌細胞入血和原發腫瘤切除後殘留癌細胞生長(cháng)活躍所造成的複發轉移。宋愛莉教授将乳腺癌圍手術期應廣義理(lǐ)解，可(kě)以包括從确定手術治療起,至手術後輔助化療放療期間的治療。

乳腺癌是嚴重危害婦女健康的主要惡性腫瘤之一。手術在乳腺癌的治療中占有重要地位，為(wèi)了獲得更好的手術效果，在圍手術期予以完善的治療措施，有助于加快機體(tǐ)恢複,保證下一步治療順利完成。宋愛莉教授是山東省名中醫(yī)藥專家，長(cháng)期堅持臨床實踐，積累了豐富經驗。認為(wèi)正氣不足、氣血虧虛是乳腺癌發生的内因和根本，同時在氣滞、痰凝、血瘀、熱毒等邪實的基礎上，産生因虛緻實、因實而虛、虛實夾雜的複雜病理(lǐ)過程。術前邪盛正亦盛，術後邪去正亦虛是整個圍手術期的“邪氣”與“正氣”的變化規律。因此術前以祛邪為(wèi)主，扶正為(wèi)輔；術後以扶正為(wèi)主，祛邪為(wèi)輔是中醫(yī)藥參與圍手術期治療的總原則。

      中醫(yī)藥參與乳腺癌圍手術期治療主要針對以下幾個方面: 提高患者對手術的耐受性: 因乳腺癌患者本虛标實，特别是中晚期患者，正氣已虧。手術雖有祛邪之功，卻有耗氣傷血之虞，通過扶正培本的方法可(kě)提高患者對手術的耐受性；并存疾病的治療: 心、肝、 肺、腎等重要器官的合并症，需要在手術前進行糾正；處理(lǐ)手術、麻醉帶來的副作(zuò)用(yòng): 術後肌體(tǐ)功能(néng)紊亂、疲勞綜合征、術後早期的血液高凝狀态等，可(kě)引起術後并發症的發生，如皮瓣缺血、皮下積液、下肢血栓形成等，影響患者的康複。中醫(yī)藥通過益氣健脾、養血生津等法可(kě)改善 疲勞、增加食欲; 通過活血化瘀法改善皮瓣血運、減少血栓形成以及淋巴滲液的産生，促進術後恢複；術中、術後放、化療的減毒增效作(zuò)用(yòng): 通過益氣養血、滋補肝腎 等法治療骨髓功能(néng)抑制，升高周圍血白細胞、紅細胞和血小(xiǎo)闆; 益氣健脾、和胃降逆等法改善化療所緻的惡心、嘔 吐等消化道反應。

乳腺癌手術對機體(tǐ)造成的病理(lǐ)變化在圍手術期主要是創傷反應，創面大量液體(tǐ)滲出造成積液；同時有潛在感染的可(kě)能(néng)。因此，根據“急則治其标”的原則，手術後中醫(yī)中藥輔助治療的重點是消除或減少液體(tǐ)滲出，預防感染。

治則：清熱活血，利濕消腫

方藥：術後方（自拟）

黃芪15g、黨參9g、當歸12g、白術9g、雲苓15g、丹參9g、川芎9g、

柴胡9g、元胡6g、雙花(huā)30g、連翹12g、黃芩6g、澤蘭9g、陳皮9g、

薏苡仁30g、生甘草(cǎo)6g

（1）血府逐瘀膠囊：每次6粒，每日二次。

（2）術後2-3天靜脈滴注血栓通注射液或丹參注射液，活血祛瘀，擴張血管，改善血循環，促進積液吸收。

（3）丹參注射液：每日1次以8～16ml加入5％葡萄糖等滲鹽水500ml内靜滴，用(yòng)15～30日。活血化瘀，促進側枝循環建立。

（4）血栓通注射液：一次2～5ml，10％葡萄糖注射液250～500ml稀釋後靜脈滴注，一日1～2次。

（1）術後皮瓣壞死

術前合理(lǐ)的設計切口，應避免一側皮瓣過長(cháng)；注意分(fēn)離皮瓣的範圍及層面，減少皮瓣張力，必要時予以植皮；避免皮下積液，适當的加壓包紮等措施，都有助于減少皮瓣的壞死。如果發生皮瓣壞死，等邊界清楚明顯後應将壞死皮瓣去除，如壞死面積小(xiǎo)于2cm2在清創後，予以濕敷換藥常可(kě)自行愈合；若壞死面積大于2cm2或更大者，則應給予以植皮，争取早日康複。

治法：益氣養血，活血通絡，清熱解毒

方藥：香貝養榮湯合血府逐瘀湯加減

黃芪30g，黨參15g，白術12g，茯苓12g，赤、白芍各10g，當歸9g

陳皮9g，丹參12g，瓜蒌15g，桃仁12g，紅花(huā)9g，白花(huā)蛇舌草(cǎo)30g

外治法：緩慢适當清除痂皮，可(kě)用(yòng)各種生肌散、生肌玉紅膏；壞死組織脫落後，改用(yòng)生肌散、生肌玉紅膏外敷。

（2）術後上肢水腫

術中仔細的解剖、操作(zuò)恰當，術後要病人經常鍛煉上肢功能(néng)，避免上肢進行過重的體(tǐ)力勞動，以及避免上肢的感染，可(kě)以減少上肢水腫的發生。一旦上肢出現水腫，無特效的治療方法，僅能(néng)對症治療，減輕水腫，以緩解病人的痛苦。

治法：活血化瘀，通絡止痛，解毒消腫

方藥：補陽還五湯加減

黃芪30g，赤芍9g，川芎9g，桂枝9g，丹參30g, 桃仁10g,紅花(huā)10g

水蛭10g，地龍10g，茯苓15g，車(chē)前草(cǎo)15g，半枝蓮30g，山慈菇30g

外治法：冰硝散外敷患肢，每日一次；

空氣壓力儀輔助治療，改善淋巴循環，促進水腫消退。

其他(tā)：邁之靈（七葉皂苷鈉）0.3g，一日2次；

（3）術後皮下積液較多(duō)者

術中腋窩解剖發現有細小(xiǎo)的滲液時，應予以結紮。減少皮瓣的張力，保持負壓通暢，适當加壓包紮，都有利于減少積液的發生。如出現積液，若量較少時可(kě)以反複用(yòng)空針抽吸；若量較大或多(duō)次抽吸無效時，宜重置負壓吸引或局部切開引流，可(kě)促進早日愈合。

治法：補氣養血、健脾滲濕

方藥：積液方（防己黃芪湯化裁）

防己6g、黃芪20g、冬瓜仁30g、薏米30g、車(chē)前子30g、仙鶴草(cǎo)30g、

敗醬草(cǎo)15g、丹皮12g、山栀子30g、丹參15g、桃仁15g、知母9g、花(huā)粉30g、生姜9g、大棗6枚、商路4.5g、當歸12g、豬苓18g

中醫(yī)藥配合化療的目的在于增強化療藥物(wù)的療效，減輕其毒副反應，保持機體(tǐ)内環境的穩定和良好的體(tǐ)質(zhì)狀況，提高化療的完成率和遠(yuǎn)期療效。治療總以扶正為(wèi)主，臨床上根據毒副反應的症候辨證論治。

2.1内治法總則

治法：益氣養陰，扶正祛邪

方藥：化療方（八珍湯化裁）

生黃芪15g、黨參15g、太子參15g、天冬12g、雲苓15g、當歸9g、白芍15g、何首烏15g、枸杞子12g、山萸肉12g、苡米30g、蛇草(cǎo)15g、露蜂房9g、陳皮9g、竹茹9g、沙參15g、石斛15g、半夏9g、甘草(cǎo)6g

若嘔吐重加雞内金、代赭石、炒神曲；若骨髓抑制重加阿膠（烊化）、枸杞子、熟地；若肝損害明顯加山栀子、茵陳、生大黃（後下）；若脫發重加何首烏、女貞子、枸杞子、鹿角膠（烊化）。

白血球減少症：心悸怔仲，倦怠乏力，少寐多(duō)夢，為(wèi)心脾兩虛型，可(kě)用(yòng)歸脾湯加減；面色少華，五心熾熱，自汗盜汗，為(wèi)氣陰兩虛型，可(kě)用(yòng)大補元煎加減；神疲乏力，少氣懶言，腹脹便溏，畏寒肢冷，為(wèi)脾腎兩虛型，可(kě)用(yòng)黃芪建中湯合右歸丸加減。

2.2中成藥治療

參芪注射液、康艾注射液、鴉膽子油注射液、艾迪注射液或香菇多(duō)糖粉針等益氣養陰、扶正抗邪。

2.3耳穴壓豆

治療嘔吐常用(yòng)刺激點：脾、胃、肝、神門、皮質(zhì)下

2.4馬黃酊外敷治療化療藥物(wù)滲出造成的局部損傷。

(1)放射性皮炎

主證：放射竈皮膚幹燥，紅腫熱痛，進而脫皮屑，脫皮毛，瘙癢難忍，重則皮膚皲裂，滲水。舌質(zhì)紅，舌苔黃或膩，脈細數。

治法：滋陰養血

方藥：當歸補血湯加減

黃芪30g、當歸6g

(2)放射性肺炎或肺纖維化

主證：胸悶氣急，咳嗽痰多(duō)，難咯，口幹舌燥，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈弦數。

治法：養陰清肺，化痰通絡

方藥：增液湯合清燥救肺湯加減

玄參30g、麥冬24g、細生地24g、肉桂2g、桑葉9g、石膏12g、人參2g、甘草(cǎo)3g、胡麻仁9g、阿膠9g、麥門冬10g、杏仁9g、枇杷葉9g

(3）放射性口腔炎

主證：咽喉腫痛，口腔粘膜潰瘍，口幹舌燥。舌質(zhì)紅，舌苔薄，脈細數。

治法：養陰生津，瀉火解毒

方藥：甘露飲加減

生熟地各9g、天冬9g、麥冬9g、石斛9g、枳殼6g、枇杷葉9g、甘草(cǎo)6g

主證：面部潮紅或潮熱、多(duō)汗、煩躁或抑郁。心悸、失眠、疲乏、月經不調、骨關節疼痛、胸脅脹悶、皮膚感覺異常、舌紅少津，脈弦或細。

治法：滋陰涼血，調攝沖任

方藥：丹栀逍遙散合二仙湯加減

丹皮10g，炒栀子10g，柴胡10g，白芍15g，郁金15g，合歡皮10g，五味子10g，鹿角霜15g，仙靈脾15g，知母9g，黃柏12g，甘草(cǎo)6g。

複發轉移證：胸壁腋下淋巴結轉移者，加制南星、法半夏；肺及胸膜轉移，胸腔積水者，加葶苈子湯、三子養親湯加減；咳嗽咯血肺轉移者，加百合、魚腥草(cǎo)、仙鶴草(cǎo)、三七粉；腦轉移者，加羚羊角粉、鈎藤、川芎、蜈蚣；骨轉移者，加骨碎補、補骨脂、蜂房、䗪蟲等。

本病術後患者機體(tǐ)以正氣虛弱為(wèi)主，因術中創傷失血，氣随血洩，正氣挫傷；放化療對殘餘癌細胞殺傷的同時，正氣再次受損，并可(kě)損害髒腑，津液氣血受損，肝脾失調，肝腎虧虛，表現為(wèi)消化道反應、骨髓抑制、機體(tǐ)衰弱等。因此臨床治療應辨病與辨證相結合，扶正與祛邪相結合。扶正是扶助機體(tǐ)的正氣，增強體(tǐ)質(zhì)，提高機體(tǐ)免疫力和抗癌能(néng)力；祛邪是去除殘留的毒邪（消滅可(kě)能(néng)存在的癌細胞和微小(xiǎo)的轉移竈），排除或削弱毒邪和減輕放化療的毒性反應。故扶正祛邪是治療本病的主要治療法則，宜補益氣血，健脾養胃，滋養肝腎，清除毒邪為(wèi)目的，以提高患者生活質(zhì)量，提高生存率，減少複發和轉移。在通常情況下，扶正祛邪是治其本，但要扶正不助邪，祛邪不傷正。如并發其他(tā)症狀，如發熱、咳嗽、出血、腹瀉、心律失常、晚期肺肝腦轉移等症狀時，則急則治其标，緩則治其本、或标本兼治的原則。