山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科(kē) —— 時光喜

    中醫(yī)學(xué)認為(wèi)乳房的生長(cháng)、發育和分(fēn)泌功能(néng)都和髒腑、經絡、氣血津液等的生理(lǐ)功能(néng)密切相關，秉乘先天之精(jīng)氣，受五髒六腑十二經氣血津液所養，在女子随精(jīng)氣的盛衰而出現不同時期的盈虧變化，其生理(lǐ)功能(néng)又與月經、胎孕、産育之間相互聯系。因此乳房雖屬局部器官，但通過十二經脈和奇經八脈的縱橫聯系與内在髒腑形成一個有機的整體(tǐ)，乳房要完成其正常的生理(lǐ)功能(néng)，離不開髒腑、經絡、氣血津液的協同作(zuò)用(yòng)，同時也是髒腑、經絡、氣血津液功能(néng)的具體(tǐ)體(tǐ)現。這種整體(tǐ)觀念和現代醫(yī)學(xué)的認識是相符合的，也是論述乳腺疾病病因病機的理(lǐ)論基礎。

 （一）乳房與髒腑的關系   

乳房的生理(lǐ)變化，依賴着人體(tǐ)先天之精(jīng)的禀賦、後天之精(jīng)的補充，正如《素同·上古天真論》所說：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長(cháng)；二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”腎為(wèi)先天之本，先天之精(jīng)氣藏于腎。脾胃為(wèi)後天之本，水谷精(jīng)微氣血由此化生。肝藏血，主疏洩，胃主受納，脾主運化，肺主宣發，心主血脈，共同完成氣血的生成、運輸、分(fēn)布，乳房正是受五髒六腑十二經氣血津液之所養，在腎一天癸一沖任性軸的協調作(zuò)用(yòng)下完成其生理(lǐ)功能(néng)，其中以肝的疏洩與藏血功能(néng)和腎的藏精(jīng)功能(néng)對乳房的生理(lǐ)影響最大。

    女子以血為(wèi)用(yòng)，以血為(wèi)本，其經、孕、産、乳的生理(lǐ)功能(néng)均需血的供養，而血的貯藏運行與調節的功能(néng)均歸屬于肝，取決于肝藏血而主疏洩的功能(néng)。故《臨證指南醫(yī)案》中提出：“女子以肝為(wèi)先天。”說明肝與女子生理(lǐ)病理(lǐ)息息相關，在乳腺增生病的發生發展中也起着重要作(zuò)用(yòng)。

    足厥陰肝經貫膈，布脅肋，上注于肺，繞乳頭而行，乳頭屬肝，肝為(wèi)風木(mù)之髒，以血為(wèi)本，以氣為(wèi)用(yòng)，體(tǐ)陰而用(yòng)陽。肝藏血而主疏洩，性喜條達舒暢而惡抑郁，肝主疏洩主要表現為(wèi)調暢氣機、調暢情志(zhì)、促進脾胃運化功能(néng)等三個方面。實際上人體(tǐ)的氣、血、津液和精(jīng)神情志(zhì)活動都必須在肝疏洩功能(néng)正常的條件下，才能(néng)氣血和調，氣機暢調，經絡通調，髒腑平調，發揮各自應有的作(zuò)用(yòng)。

    情志(zhì)内傷是導緻肝病的主要原因，肝為(wèi)剛髒，職司疏洩，與情志(zhì)關系非常密切，過分(fēn)強烈和長(cháng)期持久的不良情緒變化最易引起肝功能(néng)失調。肝失疏洩，肝氣郁結，心情抑郁，多(duō)愁善感，太息不已，伴有胸脅或少腹脹滿竄痛；當升發不足時，氣血不得上承，乳房無以為(wèi)養，則發育不良；當升發太過時，氣升太過，下降不及，血随氣逆，則急躁易怒，瘀阻乳絡，脹痛如刺，部位固定。

    現代醫(yī)學(xué)研究已經證實中醫(yī)學(xué)肝主情志(zhì)謀慮、藏魂的觀點與神經系統的功能(néng)活動有關。情志(zhì)變化可(kě)引起大腦皮質(zhì)功能(néng)改變，緻使自主神經功能(néng)紊亂而出現肝證。同時乳房作(zuò)為(wèi)一個靶器官，受下丘腦{體(tǐ)一卵巢軸的調控，而下丘腦的活動由更高級神經中樞（大腦皮質(zhì)）通過神經遞質(zhì)所控制，外部環境中的各種感覺刺激、精(jīng)神刺激等通過傳人神經在神經中樞轉化成化學(xué)信号，最後通過興奮性或抑制性神經遞質(zhì)（如多(duō)巴胺、5-羟色胺、褪黑素）影響下丘腦的神經激素分(fēn)泌，進而調控垂體(tǐ)和卵巢的激素分(fēn)泌，對乳房和子宮産生不同的作(zuò)用(yòng)。因此肝主疏洩功能(néng)實際上是通過對大腦皮質(zhì)和自主神經系統的作(zuò)用(yòng)來調節機體(tǐ)的神經内分(fēn)泌功能(néng)，從而改善下丘腦一垂體(tǐ)一卵巢軸的功能(néng)，并與内分(fēn)泌激素的代謝(xiè)有關。

    腎藏精(jīng)，主生殖和生長(cháng)發育。《素問·上古天真論》說：“腎者主水，受五髒六腑之精(jīng)而藏之，故五髒盛，乃能(néng)瀉。”人體(tǐ)在生長(cháng)中，髒腑漸充，腎氣乃盛，而使腎所藏之元精(jīng)化生為(wèi)“天癸”。天癸至，标志(zhì)着女子性器官的生長(cháng)發育，也包括了乳房的生長(cháng)發育。腎氣盛則天癸至，任脈通，太沖脈盛，男子溢精(jīng)，女子月事以時下，兩乳漸見豐隆，孕育後乳汁充盈而哺，完成孕胎、産育等生理(lǐ)功能(néng)。腎氣衰則天癸竭，經絕，乳房也應之而衰萎。因此腎氣對乳房的生理(lǐ)病理(lǐ)都有很(hěn)大的影響。

    腎所藏之精(jīng)包括“先天之精(jīng)”和“後天之精(jīng)”。“先天之精(jīng)”是禀受于父母的生殖之精(jīng)，“後天之精(jīng)”來源于脾胃所化生的水谷精(jīng)微以及髒腑生理(lǐ)活動中化生的精(jīng)氣通過代謝(xiè)平衡後剩餘部分(fēn)，“先天之精(jīng)”與“後天之精(jīng)”相互依存，相互為(wèi)用(yòng)，在腎中密切結合而化成腎中精(jīng)氣，其主要生理(lǐ)效應是促進機體(tǐ)的生長(cháng)、發育和逐步具備生殖能(néng)力，起着滋養、濡潤和溫煦、推動的作(zuò)用(yòng)。

    腎的陰陽氣血失調，則必然影響腎的藏精(jīng)功能(néng)，或為(wèi)失于閉藏，或為(wèi)精(jīng)氣不充，皆可(kě)導緻機體(tǐ)的生長(cháng)發育和生殖功能(néng)不良。凡先天腎精(jīng)不足，可(kě)導緻天癸遲至，沖任兩脈失養而不通，在下表現月經病，在上表現為(wèi)乳房發育不良、乳房異常發育；腎陽虛則推動無力，肝失疏洩，脾失健運，氣血無以化生，水濕不能(néng)運化，氣滞血瘀痰凝結于乳絡，可(kě)産生乳中結核；腎陰虛則肝失所養，氣血失和，虛火上炎，可(kě)灼津為(wèi)痰，痰阻乳絡，亦可(kě)産生乳中結核。

近來衆多(duō)學(xué)者采用(yòng)近代科(kē)學(xué)研究手段和方法，對腎虛的病理(lǐ)變化進行了卓有成效的實驗研究和臨床研究，加深了對中醫(yī)學(xué)腎本質(zhì)的現代認識。大量的實驗研究結果表明，腎虛證包含性腺軸、甲狀腺軸和腎上腺皮質(zhì)軸三個軸上不同環節、不同程度的功能(néng)紊亂，其主要發病環節在于下丘腦或更高神經中樞的調節功能(néng)紊亂，患者存在着交感神經功能(néng)偏低而副交感神經活動相對處于亢奮狀态，能(néng)量代謝(xiè)障礙，免疫功能(néng)低下。定位研究表明，補腎藥有類似内分(fēn)泌激素的作(zuò)用(yòng)，對下丘腦一垂體(tǐ)一卵巢軸功能(néng)有多(duō)水平、多(duō)靶器官的調節作(zuò)用(yòng)，從而發揮下丘腦作(zuò)為(wèi)調控中心來調節神經内分(fēn)泌免疫網絡的作(zuò)用(yòng)。

    脾胃位于中焦，運化水谷精(jīng)微、化生氣血、運化水濕，在三焦中起到了樞紐的作(zuò)用(yòng)，使得水液正常分(fēn)布于體(tǐ)内。李東垣《脾胃論·脾胃虛實傳變論》指出：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而後能(néng)滋養元氣，若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能(néng)充，而諸病之所由生也。”

    足陽明胃經為(wèi)多(duō)氣多(duō)血之經，自缺盆下于乳；沖脈（血海）起于氣街(jiē)，并足陽明夾臍上行，至胸中而散，故乳房屬足陽明胃經。脾與胃相表裏，為(wèi)氣血生化之源，後天之本。脾氣主升，胃主通降，是氣機升降的樞紐。脾胃功能(néng)旺則氣血足，乳汁多(duō)而濃。《胎産心法》雲：“産婦沖任血旺，脾胃氣化則乳足。”如果由于飲食不節、勞役過度或七情所傷，胃氣受到損傷則氣血不足，導緻乳汁缺乏或乳汁淡而稀。

    外邪侵襲，入裏化熱，熱傷乳絡，與血相結而形成瘀塊；或過食膏粱厚味緻痰熱内蘊于陽明，或情懷不暢，憂思郁怒傷于厥陰，以緻沖任受阻，厥陰之氣不行，陽明之血熱盛，氣血相搏于乳内，結聚不散，或硬或腫，導緻陽明胃熱，乳房脹痛明顯，惡心嘔吐、呃逆口臭、大便秘結；脾氣虛弱，固攝無力可(kě)見乳房下垂、松弛之症狀，或非哺乳期乳汁自溢，或乳衄，或乳岩翻花(huā)流血不止等。脾失運化，濕聚為(wèi)痰，痰阻乳絡，可(kě)見乳房結核；濕與熱搏結，結于乳絡，可(kě)見乳癰；濕與肝火相兼，可(kě)見乳房皮膚瘙癢等。

    心主神明，乳房作(zuò)為(wèi)泌乳及性征器官，同樣受到心神的主宰。《素問·靈蘭秘典論》雲：“心者，君主之官也，神明出焉。“神”乃人的精(jīng)神意識和思維活動，良好的心态，愉快的心境，對乳房發揮正常的生理(lǐ)功能(néng)具有良好的作(zuò)用(yòng)。

肺主宣發，朝百脈，布津液，輸精(jīng)于皮毛，《素問·五髒生成篇》雲：“諸氣者，皆屬于肺。”現代醫(yī)學(xué)認為(wèi)，乳腺來源于外胚層組織，在功能(néng)和發生上屬于汗腺的特殊變形，是人體(tǐ)最大的皮膚腺，這為(wèi)肺氣的宣發與乳汁的分(fēn)泌排洩的密切關系提供了理(lǐ)論依據。

    經絡将人體(tǐ)的五髒六腑、五官九竅相聯系，内外、上下、表裏相溝通，起到運行氣血，濡養髒腑，調和陰陽的作(zuò)用(yòng)。乳房位于胸中，為(wèi)經絡交彙之處。足陽明胃經貫乳中；足厥陰肝經上貫膈，布胸脅，繞乳頭；足少陰腎經從腎上貫肝膈，人肺中，其支脈人胸中足太陰脾經，上膈，經于乳外側；任脈行于兩乳之間；沖脈挾臍上行，至胸中而散，因此，乳房被稱為(wèi)“宗經之所”。女子乳房正常生理(lǐ)功能(néng)的發揮需要沖脈盛，任脈通，還需要五髒功能(néng)的正常，尤其是腎、胃、脾、肝，五髒六腑之精(jīng)藏于腎，注于沖任；氣血源于脾胃藏于肝，注于沖任；肝主疏洩而使沖任通調，故雲沖任非但十二經之湖(hú)澤，秉受十二經之餘氣，上養乳房，下盈胞官，而且有調和諸經氣血的功能(néng)，沖任兩脈功能(néng)正常體(tǐ)現了五髒功能(néng)的正常發揮。

    婦人經與乳俱由氣血化生，而乳房與胞富之間這種連接是由沖任兩脈完成的，沖任皆起于胞中，沖為(wèi)血海，上行于頭，下行至足，全身十二經之血歸屬沖脈，是總領諸經氣血之要沖，任為(wèi)陰脈之海，循行于腹，多(duō)次與足三陰經及陰維脈交會，統任諸陰J之間的聯系，輸注全身之陰液，調節陰經氣血，沖任二脈散于胸中乳房之處，任脈行經兩乳之間，使氣血上灌為(wèi)乳，下注為(wèi)經，乳房與胞官通過沖任二脈産生經絡上的聯系。

    乳房屬于沖任二脈，然沖任無本髒，不能(néng)獨行經。沖任隸屬于肝腎，為(wèi)氣血之海，上榮為(wèi)乳，下行為(wèi)經，而脾胃為(wèi)氣血生化之源。葉桂也認為(wèi)；“沖任隸屬于陽明”，因此沖任失調與腎、肝、脾、胃的功能(néng)失調密切相關，腎氣化生天癸，天癸激發沖任通盛，得以按時滿溢，在下月事以時下，在上有乳房生理(lǐ)增生與複舊的變化，分(fēn)娩後産生乳汁等特點。由于經、孕、産、乳屢傷精(jīng)血，或因後天失養，房事不節，或憂思惱怒，乙癸同源，日久傷腎，沖住失調，氣機郁結，痰濁阻滞，瘀血内停，循經上逆，客于乳房，是乳房各種疾病産生的一個重要原因，如宋代《聖濟總錄》中雲：“又沖脈者，起于氣街(jiē)，并陽明經，夾臍上行，至胸中而散。蓋婦人以沖任為(wèi)本，若失于調理(lǐ)，沖任不和，陽明經熱，或為(wèi)風邪所客，則氣壅不散，結聚乳間，或硬或腫，疼痛有核。”

精(jīng)、氣、神是人體(tǐ)生命的重要組成部分(fēn)。

    氣是維持人體(tǐ)生理(lǐ)功能(néng)的物(wù)質(zhì)基礎，同樣乳房正常生理(lǐ)功能(néng)的完成離不開氣。《醫(yī)門法律·先哲格言》謂：“真氣所在，其義有三，日上中下也，上者受于天，以通呼吸者也；中者生于水谷，以養營衛者也。下者氣化于精(jīng)，藏于命門，以為(wèi)三焦之根本者也。故上有氣海，日膻中也，其治在肺中有水谷氣血之海，日中氣也，其治在脾胃，下有氣海，日丹田也，其洽在腎，人之所賴，惟此氣耳，氣聚則生，氣散則死。”

    氣是一種動力，可(kě)生發、氣化、營養、推動、輸布。正是由于氣的這一功能(néng)，維持了人體(tǐ)的正常生理(lǐ)功能(néng)，在乳房表現為(wèi)腎氣盛，天癸至，乳房則發育、成熟，功能(néng)健全；胃氣盛，則體(tǐ)格健壯，産後乳汁多(duō)而厚。氣有溫煦、固攝、防禦的功能(néng)，髒腑中肺主氣，腎納氣，肺氣主升，胃氣主降，肝氣疏達，心氣鼓動，共同完成了人體(tǐ)正常的新(xīn)陳代謝(xiè)。

當氣機失調時可(kě)以發生乳房疾病。

    氣虛先天腎氣不足，可(kě)出現先天性乳房發育不良症，加之後天脾氣不足，乳房失養；胃氣虛，受納不足，脾氣無力運化，氣血化生無源，可(kě)出現乳汁不足、清稀，乳房松弛不收；脾氣虛乳汁無權收澀出現乳泣；氣虛脾失健運，恣食甘厚之品，蘊熱于陽明，可(kě)産生乳癰、乳發等症。

   氣滞氣不行則滞。肺氣不宣可(kě)為(wèi)“滞”，表現腑氣不通、大便不暢，在乳房疾病中宣肺通便是治療的一個重要環節；肝氣郁滞是乳房疾病病機中的一個重要部分(fēn)，其因在于足厥陰肝經貫膈布脅肋，繞乳頭，乳房與肝息息相關。肝脾氣滞可(kě)緻痰凝血瘀結于乳絡産生乳癖；産後憂郁、肝氣郁結易發乳癰。

    氣郁化火氣不行則滞而不通，氣屬陽，有溫煦之力，氣聚不散則壅積為(wèi)痞，溫之有餘則可(kě)化熱，熱極生火，臨床可(kě)見熱迫血外溢的乳衄；外傷後氣滞血瘀、瘀久化熱成膿；肝氣郁結，化火結毒的乳岩等。

    《靈樞·決氣篇》雲“中焦受氣取汁，變化而為(wèi)赤，是謂血。”血是構成人體(tǐ)和維持人體(tǐ)生命活動的基本物(wù)質(zhì)，血在脈中周流不息，注五髒，灌六腑，濡養滋潤着人體(tǐ)，有得溫則行，得寒則凝，得熱則妄行，溢于脈外則為(wèi)瘀的特點，血的病理(lǐ)變化可(kě)引起乳房疾病。

    血虛  失血是最容易出現營養及滋潤功能(néng)的減退，一般發生在大出血後。而營養不足，化生無源，或脾胃運化無力均可(kě)導緻血虛，表現為(wèi)乳房發育不良，産後乳汁不足、稀少等；如癰已成膿但膿稀薄、創口難斂并可(kě)見心悸、面色無華、頭暈，舌質(zhì)淡，脈細無力等全身症狀。

    血熱  熱毒火毒入侵人體(tǐ)，進入營分(fēn)、血分(fēn)；肝郁化火，火熱灼傷脈絡，迫血妄行，在乳房可(kě)出現乳衄、乳癰、乳岩等疾病。

    血瘀  血瘀的出現可(kě)以是氣虛失其帥血之功能(néng)，血行遲澀而為(wèi)瘀；亦可(kě)氣虛不能(néng)攝血，血不歸經，離經之血而為(wèi)瘀。可(kě)直接受外力作(zuò)用(yòng)阻滞經絡氣血運行而為(wèi)瘀。氣虛血瘀多(duō)見久病者，舌脈瘀象明顯；而外傷瘀血多(duō)見局部疼痛、青紫瘀斑等，而瘀久不散者可(kě)蘊釀成膿。

氣與血在乳房生理(lǐ)與病理(lǐ)中占有重要地位。楊仁齋《直指附遺方論·血營氣衛論》中指出：“蓋氣為(wèi)血帥也，氣行則血行，氣止則血止……”《素問·調經論》雲：“五髒之道皆出于經隧，以行氣血，血氣不和，百病乃變化而生。”

 3.乳房與津液

    《靈柩·決氣篇》雲：“腠理(lǐ)發洩，汗出溱溱，是謂津。……谷人氣滿，淖澤，注于骨，骨屬屈伸；洩澤，補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液。”津液為(wèi)水谷精(jīng)微所化生，對全身髒腑器官有營養作(zuò)用(yòng)；同時津液的生成、輸布、排洩受到脾、肺、腎（三焦）的調節。

    《素問·經脈别論》：“飲入于胃，遊溢精(jīng)氣，上輸于脾，脾氣散精(jīng)，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精(jīng)四布，五經并行。”人體(tǐ)津液主要是通過飲入胃，而代謝(xiè)是通過呼出的水氣、汗、尿、糞進行的。任何一個髒腑功能(néng)失調都可(kě)影響津液的正常代謝(xiè)，導緻津液的聚積，都可(kě)成為(wèi)水飲、水腫、痰、濕等病理(lǐ)産物(wù)而産生疾病。而津液代謝(xiè)過度，如腹瀉、頻嘔、汗出頻頻等，可(kě)表現出津液不足，甚則亡津液。故飲食于胃後，脾主散精(jīng)，将胃所遊溢的精(jīng)氣散布于全身，化生為(wèi)氣、血、津液。脾失健運是臨床上乳房病中常見的濕聚成痰成腫的原因，津液上歸于肺，由肺宣發、肅降而通調水道、下輸腎與膀胱，如肺宣肅功能(néng)異常，則可(kě)見水飲停聚成痰成飲。腎對津液的代謝(xiè)表現在蒸騰氣化，将清者上升分(fēn)布，濁者下降以轉入膀胱而出，而三焦是水液升降出入的道路，必經之道。