山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科(kē) —— 時光喜

      中醫(yī)外治是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重要組成部分(fēn)，是中醫(yī)治療學(xué)的重要分(fēn)支，早在《素問》便有“内者内治，外者外治”的說法，廣義的外治即泛指除口服藥物(wù)以外施于體(tǐ)表或從體(tǐ)外進行治療的方法，如藥物(wù)外洗、敷、熏、針灸、按摩、氣功 、音樂療法、體(tǐ)育療法等均屬該範疇; 狹義的外治是指運用(yòng)藥物(wù)、手術、物(wù)理(lǐ)方法 或使用(yòng)一定器械等，直接作(zuò)用(yòng)于患者體(tǐ)表患部或病變部位而達到治療目的。外治法具有作(zuò)用(yòng)迅速直接、運用(yòng)方便靈活等優點。

宋愛莉教授是全國(guó)名老中醫(yī)，潛心研究乳腺疾病30餘年，善于靈活運用(yòng)中醫(yī)外治方法治療乳腺疾病，運用(yòng)中藥透皮治療乳腺增生病及小(xiǎo)切口置管引流或配合彩超小(xiǎo)膿腔搜刮提膿去腐治療肉芽腫性乳腺炎臨床取的良好療效。

乳腺增生病(Hyperplasia of Mammary Gland , HMG)又稱乳腺結構不良，是乳腺主質(zhì)和間質(zhì)不同程度地增生與複舊不全所緻的乳腺結構在數量和形态上的異常。是育齡期女性常見病、多(duō)發病，約占乳房疾病的70％，占育齡婦女40％，其發病率有逐年升高的趨勢。重症乳腺增生、非典型增生屬癌前病變，癌變率大于10％，較普通人群高5～18倍，嚴重影響婦女身心健康，是乳腺癌一級預防的重點。

現代醫(yī)學(xué)治療本病多(duō)采用(yòng)激素制劑、維生素類藥物(wù)及手術等治療方法，手術隻能(néng)切除局部病變，解除不了生成因素，其他(tā)部位仍可(kě)發生；激素替代療法不能(néng)從根本上調整内分(fēn)泌功能(néng)，長(cháng)期使用(yòng)産生嚴重的副作(zuò)用(yòng)，病人難以接受。

中醫(yī)藥從整體(tǐ)觀念出發，辨證與辨病相結合，采用(yòng)疏肝理(lǐ)氣，健脾利濕，活血化瘀，化痰軟堅，調補沖任等方法，通過調節激素水平或阻斷激素作(zuò)用(yòng)靶點、抑制血管生成、促進細胞凋亡等，從多(duō)方面、多(duō)角度起到治療作(zuò)用(yòng)，已經越來越被國(guó)内外專家所重視。宋愛莉教授在乳腺增生病的中醫(yī)辨證治療、臨床診斷等方面具有豐富的經驗，多(duō)年來取得豐碩的科(kē)研成果。1992年在逍遙散和二仙湯基礎上自拟有效方藥乳甯Ⅰ、Ⅱ号方，并制成流膏，功效疏肝理(lǐ)氣、化痰散結和調攝沖任、溫陽化痰，分(fēn)别用(yòng)于肝郁氣滞、痰瘀凝結和肝郁腎虛、沖任失調所緻的乳腺增生病。1998年，根據乳腺增生病的主要病因病機和乳房腫脹、疼痛、結塊等主要症狀，率先提出乳腺增生病中醫(yī)辨證分(fēn)型中增加脾虛型，拟定以疏肝健脾、活血利濕為(wèi)治則的抗增湯（香附、柴胡、橘葉、茯苓、白術等）。達到消腫止痛、抑制腺體(tǐ)增生目的。

但是中醫(yī)辨證施治采用(yòng)中藥湯劑治療，難以适應現代人快節奏生活和服湯藥心理(lǐ)，使患者難以堅持治療，加之情緒影響，其病情容易反複發作(zuò)，療效不穩定，長(cháng)期服用(yòng)容易造成肝胃的損傷。而中西醫(yī)結合、專方成藥如片劑、膠囊劑、針劑等等方法，療效雖然較好，但療程較長(cháng)，費用(yòng)較高。

宋愛莉教授擅長(cháng)靈活運用(yòng)中醫(yī)外治法治療乳腺疾病，大清膏外敷治療腫塊期乳癰，小(xiǎo)切口置管引流治療化膿期乳癰，取得良好臨床療效，中醫(yī)藥外治法療程短、見效快、操作(zuò)簡單且價格便宜，符合患者的要求，具有一定優勢。藥物(wù)通過透皮吸收而起到治療作(zuò)用(yòng)，它不但可(kě)避免肝髒的首過效應，而且可(kě)降低患者個體(tǐ)間及個體(tǐ)内差異，維持穩定血藥濃度。外用(yòng)制劑可(kě)提供一種長(cháng)期給藥方法，也可(kě)随時停止給藥，是一種非常方便的給藥方式。

此外，該病亦可(kě)配合其它輔助治療，将中藥與現代科(kē)學(xué)技(jì )術相結合，采用(yòng)新(xīn)的儀器與設備，利用(yòng)電(diàn)、光、聲、磁等作(zuò)用(yòng)，以促進外用(yòng)藥物(wù)的吸收，提高外治的療效，減少患者内服藥物(wù)的痛苦。

中藥經皮給藥是中醫(yī)外治法的一種形式，是将藥物(wù)直接施于患處或相應穴位，通過透皮吸收，藥力直達病所，發揮藥效，達到相應治療目的。經皮給藥具有三大優點：藥物(wù)可(kě)不受肝髒和胃腸道的“首過效應”的影響，藥物(wù)利用(yòng)率高，可(kě)減小(xiǎo)對胃、肝髒的損害；可(kě)避免藥物(wù)在肝髒或胃腸道内的降解或失活；可(kě)按需要的速率将藥物(wù)透皮輸入體(tǐ)内，血藥濃度保持恒定。透皮吸收制劑是一種新(xīn)型的控制釋放給藥系統，具有使用(yòng)方便、無胃腸道刺激和肝髒首過效應、血藥濃度平穩等特點，深受患者的歡迎。

中藥經皮給藥方法很(hěn)多(duō)，敷、貼、薰、蒸、洗、浴等。一般藥物(wù)若能(néng)通過表皮，都容易從真皮吸收到人體(tǐ)内。藥物(wù)透皮吸收就是藥物(wù)與局部皮膚接觸，穿過角質(zhì)層，擴散透過皮膚，其後由毛細血管或淋巴管吸收進入機體(tǐ)的一種給藥方式。藥物(wù)透皮吸收可(kě)通過完整的表皮、角質(zhì)層細胞間隙、毛囊、皮脂腺及汗腺等途徑實現。雖然皮膚細胞膜是類脂性的，非極性較強，一般脂溶性藥物(wù)較水溶性藥物(wù)更易穿透皮膚，但其組織液卻是極性的。因此，既具有一定的脂溶性又具有适當水溶性的藥物(wù)，其穿透作(zuò)用(yòng)最強。此外，通過選擇皮膚角質(zhì)層薄、毛孔多(duō)的部位或适當穴位、增加皮膚溫度，增加皮膚角質(zhì)層的水合作(zuò)用(yòng)，選擇乳劑型基質(zhì)，添加表面活性劑及促滲劑，利用(yòng)離子電(diàn)滲及超聲法等，也能(néng)促進藥物(wù)透皮吸收。乳房的皮膚和腺體(tǐ)内具有豐富的血管和淋巴管，外源性藥物(wù)可(kě)通過這些途徑充分(fēn)滲透至乳腺小(xiǎo)葉周圍，發揮良好的治療作(zuò)用(yòng)。

宋愛莉教授在總結古今研究乳腺增生病的基礎上，根據本病主要病因病機和乳房腫脹、疼痛、結塊等主要症狀，提出了理(lǐ)氣活血、通絡散結、消腫止痛的立法原則，選用(yòng)無毒無味、滋潤肌膚、易于透皮吸收的霜劑為(wèi)基質(zhì)，在歸納傳統外用(yòng)方劑的基礎上，制成了乳甯霜。處方組成：丁香、元胡、紅花(huā)、王不留行、冰片、麝香等。丁香、元胡為(wèi)君藥，丁香性溫、味辛，能(néng)溫腎助陽，行氣止痛。其有效成分(fēn)為(wèi)揮發油中的丁香酚、丁香酚乙酸脂，藥理(lǐ)研究表明丁香有顯著的抗血栓形成和抗癌作(zuò)用(yòng)，丁香酚有抑制脂氧化酶和環氧化酶作(zuò)用(yòng)，能(néng)抑制巴豆油引起的小(xiǎo)鼠耳殼腫脹；而且丁香提取物(wù)還有促進透皮吸收的作(zuò)用(yòng)，能(néng)夠顯著促進藥物(wù)的經皮透過量。既可(kě)以作(zuò)為(wèi)乳甯霜的主要藥物(wù)，又可(kě)以作(zuò)為(wèi)乳甯霜的促透劑。元胡性溫、味辛苦，活血行氣止痛。其有效成分(fēn)為(wèi)生物(wù)堿，如延胡索醇、延胡索素（甲、乙、丙、醜）， 藥理(lǐ)研究表明以延胡索乙素的止痛、鎮痛、抗驚作(zuò)用(yòng)最強。二藥相伍既能(néng)理(lǐ)氣活血又能(néng)化瘀止痛，共為(wèi)君藥。方中紅花(huā)、王不留行為(wèi)臣藥，紅花(huā)味辛性溫，能(néng)活血通經，祛瘀止痛。紅花(huā)的有效成分(fēn)是紅花(huā)黃色素，楊曉君等研究發現具有改善微循環、擴張冠狀動脈、降血壓、耐缺氧、活血化淤、抗炎鎮痛等多(duō)種藥效。張前等認為(wèi)羟基紅花(huā)黃色素A能(néng)顯著抑制雞胚尿囊膜新(xīn)生血管生成，其作(zuò)用(yòng)機制之一是通過抑制bFGF、VEGF及VEGFR(flt-1)的mRNA表達來實現的，提示羟基紅花(huā)黃色素A可(kě)能(néng)是一很(hěn)有潛力的血管生成抑制劑。王不留行味苦性平，活血通經止痛，下乳消腫，善利血脈，為(wèi)下乳散結專劑。馮愛成研究認為(wèi)王不留行的有效成分(fēn)能(néng)夠使豚鼠的血液粘度、屈服應力顯著降低，改善了豚鼠血液流變中高粘狀态，改善了微血液量，縮短血流循環時間，增加組織血流灌注量，同時也會改善微血管形态，降低血液的瘀滞和彙集，為(wèi)王不留行的活血、行血、通瘀、通絡作(zuò)用(yòng)提供了實驗依據。二藥相配活血祛瘀，通絡止痛加強君藥活血行氣之功。冰片性涼，味辛苦，通諸竅，散郁火，消腫止痛。麝香性溫味辛，有開竅止痛、活血散結之效，引藥直達病所。其芳香走竄能(néng)散能(néng)通，通行十二經。藥理(lǐ)研究表明冰片、麝香均有顯著的抗炎鎮痛作(zuò)用(yòng)，而麝香還有雄激素樣作(zuò)用(yòng)，能(néng)夠對抗雌激素對乳腺組織的刺激。二藥為(wèi)佐使藥，配合君藥加強行氣活血之功，配合臣藥可(kě)加強化瘀消腫止痛之用(yòng)，并能(néng)引藥直達病所。

全方的配伍立足于氣血，辛開苦降，升降有序，行氣以活血，化瘀而不傷血。行氣藥物(wù)可(kě)以調節植物(wù)神經功能(néng)，抑制交感或副交感神經的興奮性，改善血液的高“凝、粘、聚、濃”的病理(lǐ)狀态，抑制組織内單胺氧化酶的活力，抑制膠原纖維的合成，從而降低體(tǐ)内的雌激素水平。活血化瘀藥物(wù)具有改善全身和乳腺局部的血液循環，減輕乳腺組織的充血水腫，抑制成纖維細胞分(fēn)泌膠質(zhì)，減輕結締組織增生的作(zuò)用(yòng)，促進免疫器官的代謝(xiè)功能(néng)，使病竈處吞噬細胞增多(duō)，抗體(tǐ)濃度提高，從而增強免疫作(zuò)用(yòng)，清除病理(lǐ)産物(wù)、代謝(xiè)産物(wù)抑制增生病變。

縱觀全方，配伍嚴謹，既針對乳腺增生病的病理(lǐ)中心，又能(néng)清除痰濁瘀血形成的各因素，不僅體(tǐ)現了辨證施治的指導思想，而且蘊藏着積極的病因治療，諸藥合用(yòng)，共奏理(lǐ)氣活血、通絡散結、消腫止痛之效。

“乳甯霜外用(yòng)治療乳腺增生病的臨床與實驗研究”是山東省中醫(yī)管理(lǐ)局1995年中醫(yī)科(kē)技(jì )發展計劃資助課題，宋愛莉教授團隊主要進行了乳甯霜的制備工藝、藥效學(xué)、毒理(lǐ)試驗研究以及臨床驗證的研究。結果證實乳甯霜組方合理(lǐ)、制備工藝先進，無毒副作(zuò)用(yòng)，療效肯定，具有明顯的止痛散結、改善血液循環、調整内分(fēn)泌等作(zuò)用(yòng)，從而抑制乳腺增生。經傳家鑒定，研究成果達到國(guó)内領先水平，并獲得1998年山東省科(kē)技(jì )進步二等獎。

“乳甯霜透皮對乳腺增生病大鼠作(zuò)用(yòng)機制的研究”項目來源于山東省科(kē)技(jì )廳2002年山東省中醫(yī)藥科(kē)技(jì )發展計劃，宋愛莉教授團隊主要通過動物(wù)試驗探讨了乳甯霜透皮吸收治療乳腺增生病的作(zuò)用(yòng)機制，并發表文(wén)章8篇。

    研究突破了口服給藥的方法，采用(yòng)大鼠乳房皮膚用(yòng)藥加按摩，從不同的角度闡述了透皮幹預乳腺增生的作(zuò)用(yòng)機制，更科(kē)學(xué)、真實、可(kě)靠地證明了乳甯霜外用(yòng)的良好效果，豐富了實驗方法，結果更符合臨床實際，實驗數據更具有可(kě)靠性和應用(yòng)價值。

    透皮試驗通過離體(tǐ)鼠皮高效液相色譜法測定乳甯霜主要成分(fēn)丁香酚的24小(xiǎo)時透皮率達17％以上，說明乳甯霜的有效成分(fēn)易于透過皮膚發揮治療作(zuò)用(yòng)，充分(fēn)證實了中藥霜劑皮膚給藥具有良好的透皮吸收作(zuò)用(yòng)，為(wèi)乳甯霜治療乳腺增生病的開發應用(yòng)提供了可(kě)靠依據。

本研究從血流動力學(xué)、組織病理(lǐ)學(xué)、血清學(xué)、細胞學(xué)等深層次多(duō)角度驗證了乳甯霜幹預乳腺增生大鼠的作(zuò)用(yòng)機理(lǐ)，結果顯示乳甯霜透皮用(yòng)藥療效顯著，具有改善大鼠乳房微循環和血液高凝高粘狀态，調節内分(fēn)泌作(zuò)用(yòng)，能(néng)調控血管生成相關因子（VEGF、bFGF）表達，影響乳腺組織血管生成;降低增殖細胞核抗原（PCNA）、細胞凋亡抑制因子（bcl-2）表達，升高細胞凋亡促進因子（bax）表達，抑制乳腺組織細胞增殖，促進細胞凋亡，達到治療乳腺增生目的。該研究豐富了乳甯霜透皮作(zuò)用(yòng)的實驗内容，從組織學(xué)及分(fēn)子生物(wù)學(xué)水平揭示了該藥的作(zuò)用(yòng)機制，提供了中藥治療乳腺增生病新(xīn)的切入點和思路，豐富了中藥外用(yòng)實驗基礎理(lǐ)論及方法，具有重要的學(xué)術意義和實用(yòng)價值。為(wèi)完善乳腺增生病的中醫(yī)藥治療、解除患者病痛作(zuò)出貢獻。