山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科(kē) —— 陳翰翰

      橋本氏甲狀腺炎（HT）又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎或自身免疫性甲狀腺炎，是器官特異性自身免疫疾病。宋愛莉教授是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術經驗繼承工作(zuò)指導老師，全國(guó)名老中醫(yī)師承工作(zuò)室專家，從事甲狀腺疾病治療40年，積累了豐富的臨床經驗。現将宋老師治療橋本氏甲狀腺炎的經驗介紹如下。

HT 有甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)韌如橡皮。血清甲狀腺過氧化物(wù)酶抗體(tǐ)（TPOAB）和甲狀腺球蛋白抗體(tǐ)（TGAB）滴度顯著增高。初期甲狀腺功能(néng)多(duō)正常，少數伴甲狀腺功能(néng)亢進，久病者甲狀腺功能(néng)減退。甲狀腺針吸細胞學(xué)檢查示增生的甲狀腺上皮細胞，伴大量或散在的淋巴細胞浸潤及少量嗜酸粒細胞浸潤。

宋老師根據頸前喉結兩旁漫腫的表現将HT 歸屬中醫(yī) “瘿病”範疇。認為(wèi)病因與情志(zhì)内傷、飲食不當、操勞多(duō)度、外感溫熱之邪等諸多(duō)因素相關，而首要病因責之于情志(zhì)抑郁，誠如《濟生方· 瘿瘤論治》謂：“夫瘿瘤者，多(duō)由喜怒不節，憂思過度而成斯疾焉。”長(cháng)期情志(zhì)不舒或郁怒傷肝導緻肝失疏洩，肝郁氣滞，氣郁化火而灼津成痰；或肝木(mù)乘土，脾失健運而聚濕生痰，氣滞痰凝結于頸前，發為(wèi)本病。肝郁日久化火，耗氣傷陰，陰虛陽亢則出現諸如心慌、多(duō)汗、消谷善饑等一系列機體(tǐ)代謝(xiè)亢進的症狀。病程日久，陰損及陽，最終導緻脾腎陽虛，而以腎陽虛為(wèi)主，出現畏寒肢冷、少氣懶言、面浮肢腫等症狀。腎為(wèi)五髒六腑之本，腎陽為(wèi)五髒六腑陽氣之根本，腎陽虛無以溫陽化氣，則氣滞痰凝益笃。肝郁痰凝為(wèi)基本病機，并貫穿疾病始終，随病情發展，出現氣陰兩虛、脾腎陽虛。

功能(néng)正常期·肝郁痰凝型：臨床表現為(wèi)甲狀腺腫大，質(zhì)韌如橡皮，無疼痛，全身症狀常不明顯，舌紅苔白，脈弦。治以疏肝理(lǐ)氣，化痰散結。自拟消瘿方。藥用(yòng)柴胡、香附、夏枯草(cǎo)、牡蛎、浙貝母、玄參、虎杖、重樓、闆藍根、海藻、昆布。伴甲狀腺結節者加半夏、僵蠶、山慈姑等化痰散結。方中柴胡、香附疏肝理(lǐ)氣，夏枯草(cǎo)散結消腫，浙貝母、玄參、牡蛎化痰軟堅，闆藍根、重樓、虎杖清熱解毒、利咽鎮痛。宋老師發現闆藍根、重樓、虎杖可(kě)使TPOAB和TGAB 滴度降低甚至恢複正常。藥理(lǐ)研究表明，清熱解毒類藥物(wù)具有抗菌抗病毒及免疫抑制的作(zuò)用(yòng)。海藻、昆布含碘化物(wù)，對缺碘性甲狀腺腫有治療作(zuò)用(yòng)。

甲亢期·氣陰兩虛型：臨床表現為(wèi)頸前粗腫明顯，心慌、乏力，多(duō)汗，多(duō)食，消瘦，眼突。血清檢查可(kě)見FT3、FT4 升高和TSH 下降。治以益氣養陰，疏肝理(lǐ)氣，化痰散結。方用(yòng)消瘿方加白芥子、紫蘇子、萊菔子、黃芪、生地，去海藻、昆布。白芥子袪皮裏膜外之痰、消腫散結止痛，紫蘇子、萊菔子降氣化痰，宋老師總結出白芥子、紫蘇子、萊菔子單用(yòng)或三者合用(yòng)對于降低FT3 和FT4 有顯著效果。心慌加麥冬、五味子、黃連、甘松，消谷善饑加生石膏、知母，煩躁易怒加柴胡、香附、栀子，多(duō)汗加龍骨、牡蛎、五味子、浮小(xiǎo)麥，手顫加羚羊角、鈎藤、僵蠶、龍骨、牡蛎，突眼加密蒙花(huā)、菊花(huā)、枸杞子，伴眼部炎症者加谷精(jīng)草(cǎo)，便溏加白術、茯苓、山藥，低熱加銀柴胡、地骨皮、白薇，甲狀腺腫大明顯加黃藥子，月經不調者可(kě)加當歸、白芍等。

甲減期·脾腎陽虛型：臨床表現為(wèi)頸前腫脹甚或腫塊縮小(xiǎo)，疲勞，怕冷，記憶力減退，嗜睡，厭食，精(jīng)神萎靡，全身浮腫等。實驗室檢查可(kě)見FT3、FT4 下降和TSH 升高。治以溫陽散寒，疏肝理(lǐ)氣，化痰軟堅。方用(yòng)消瘿方加淫羊藿、鹿角膠、熟地。顔面及眼睑浮腫者加用(yòng)薏苡仁、白術、茯苓，形寒肢冷明顯者加肉桂、熟附子，心率緩慢者加桂枝、熟附子，肌肉痙攣着加用(yòng)龜闆、全蠍、蜈蚣。

宋老師重視情志(zhì)因素在HT的發病和進展中的作(zuò)用(yòng)，故強調調節情緒，疏解壓力，以避免HT的發生或延緩疾病進展。為(wèi)系統規範辨證、診療，指導研究生本着“病證結合、據病言證、以證定規”的思路，進行關文(wén)獻及臨床研究，客觀的歸納分(fēn)析出本病的中醫(yī)證候分(fēn)型及用(yòng)藥規律，為(wèi)今後的臨床工作(zuò)提供一定的依據。

    近年來，文(wén)獻報道中醫(yī)辨證分(fēn)型及中藥治療本病具有較好的療效，與之相關的研究越來越多(duō)。我們研究通過頻數分(fēn)析回顧總結HT 的證候、證候要素和中醫(yī)用(yòng)藥特點，以探析橋本氏甲狀腺炎中醫(yī)證候分(fēn)布及用(yòng)藥規律。

基于“病證結合、據病言證、以證定規”的研究思路，對近十二年來橋本氏甲狀腺炎符合納入标準的77篇文(wén)獻，以及2014.01-2016.01就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（山東省中醫(yī)院）的117例橋本氏甲狀腺炎患者的相關症狀和體(tǐ)征，構建所需數據庫，再将信息轉換為(wèi)計數資料，運用(yòng)統計學(xué)軟件SPSS22.0中的頻數分(fēn)析、聚類分(fēn)析等現代數據挖掘的統計學(xué)方法，對所得資料進行整理(lǐ)，參照《中藥新(xīn)藥臨床指導原則（試行）》，應用(yòng)數據挖掘技(jì )術，客觀的歸納總結橋本氏甲狀腺炎的高發症候表現及中醫(yī)辨證分(fēn)型。

結果：①文(wén)獻中橋本氏甲狀腺炎的常見中醫(yī)證候有8個，分(fēn)别為(wèi)脾腎陽虛證、氣滞痰凝證、氣陰兩虛證、痰瘀互結證、肝郁氣滞證、痰凝血瘀證、氣滞血瘀證、陰虛火旺證；證候要素包括氣滞、痰凝、火熱、血瘀、濕阻、陰虛、氣虛、陽虛；通過數據挖掘對文(wén)獻中的四診信息進行聚類分(fēn)析，得出四個證候，分(fēn)别為(wèi)脾腎陽虛證，陰虛火旺證，氣滞痰凝證，痰瘀互結證。②臨床收集的117例橋本氏甲狀腺炎患者中，女性患者109例，男性患者8例，女性患者遠(yuǎn)多(duō)于男性患者；發病年齡主要集中在20-50歲；甲狀腺功能(néng)情況中，僅抗甲狀腺過氧化物(wù)酶抗體(tǐ)及抗甲狀腺球蛋白抗體(tǐ)增高，機能(néng)正常者占大多(duō)數；甲狀腺彩超中大部分(fēn)患者有甲狀腺彌漫性損害，部分(fēn)可(kě)見線(xiàn)樣強回聲，并成網格樣改變，且血流信号相對增加的情況，并可(kě)見甲狀腺不同程度的腫大；常見的中醫(yī)證候表現為(wèi)頸前腫大、倦怠、乏力、易怒、自汗；臨床四診信息聚類分(fēn)析共得出三個證候，分(fēn)别為(wèi)肝郁氣滞證、脾腎陽虛證、陰虛火旺證。