山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科(kē) —— 徐守莉

      急性化膿性甲狀腺腺炎（acutesupurativethyroiditis,AST），是甲狀腺非特異性感染疾病，因細菌或真菌經血液循環、淋巴道或鄰近化膿病變蔓延侵犯甲狀腺引起急性化膿性炎症。随着抗生素的使用(yòng)，急性化膿性甲狀腺炎變得極為(wèi)罕見。以突發寒戰、發熱，甲狀腺部位紅腫熱痛為(wèi)主要臨床特征。多(duō)發生于兒童，也可(kě)見于成人，以女性為(wèi)多(duō)見。病變部位以甲狀腺左葉多(duō)見，可(kě)反複發病。臨床對AST認識不足，重視程度不夠，早期易誤診成亞甲炎，若使用(yòng)糖皮質(zhì)激素會導緻感染擴散，加重病情，極易發生敗血症或氣管食管瘘，且一旦膿腫形成，短時間内即可(kě)壓迫氣管造成窒息，危及生命。宋愛莉教授在近40餘年的臨床工作(zuò)經驗中，對診治急性化膿性甲狀腺腺炎的經驗頗深，現闡述如下。

中醫(yī)學(xué)中認為(wèi)：癰者．奎也，氣血為(wèi)病邪所阻滞奎遏不通義，癰作(zuò)為(wèi)中醫(yī)外科(kē)化膿性疾病的統稱，其臨床基本特點和屬性，早在《内經》中已有較明确的論述。如《靈樞·癰疽》說：“榮衛稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛氣從之而不通．奎遏水得行，故熱。大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為(wèi)膿。然不能(néng)陷髓不為(wèi)焦枯，五髒不為(wèi)傷，故名日癰。”這段論述已成為(wèi)後世外科(kē)醫(yī)家闡化膿性疾病的主要理(lǐ)論依據。又如東漢張仲景在《金匮要略·瘡瘍腸癰浸淫病第十八》中譴：“諸浮數脈．應當發熱．而反灑淅惡寒，若有痛處，當發其癰。”又說：“諸癰腫，欲知有膿無膿。以手掩腫上，熱者為(wèi)有膿，不熱者為(wèi)無膿。”在這裏．張仲景亦明确認為(wèi)癰是化膿性疾病：後世諸家對癰的基本性質(zhì)均予以明确闡述。元代瘡瘍大師齊德(dé)之在《外科(kē)精(jīng)義辨瘡瘍疖腫證候法》中說：“六腑積熱，騰出于外，肌肉之間，其發暴甚，腫反光軟，侵占大者，癰也。”此亦形象地描述了癰的臨床特征和屬性。綜上所述．中醫(yī)學(xué)所說的癰．雖有内癰，外癰等部位的不同，但實為(wèi)最終形成膿腫的化膿性感染病證的泛稱。

急性化膿性甲狀腺炎現存傳統醫(yī)學(xué)文(wén)獻中雖無專門論述，但尚能(néng)查見類似本病的記載。如《醫(yī)宗金鑒·外科(kē)心法要訣》中有關“夾喉癰”的描述，就頗似本病：“此癰一名央癰，生于結喉兩旁，屬足厥陰肝經，足陽明胃經火毒上攻而緻。” 宋愛莉教授認為(wèi)，依據急性化膿性甲狀腺麥表現有局部紅腫熱痛以及化膿性感染所緻的全身症狀，本病應屬于中醫(yī)學(xué)癰的範疇。按其發病的特定部位，本病多(duō)系肝郁胃熱、風熱、風濕、風火客于肺胃所緻。風性上行．火性炎上．傷于風者上先受之。積熱上壅，蘊聚化毒所緻。溫、熱、火均為(wèi)陽邪．性質(zhì)相同但輕重程度不一。溫為(wèi)熱之輕．火為(wèi)熱之甚。感受風溫者症情較輕；感受風火者病情較重。AST其臨床主要表現有：發熱，頭痛，寒戰。呼吸或吞咽困難、甲狀腺部位紅腫熱痛、以緻形成膿腫。這些症狀具有典型的瘡瘍陽證的特點當屬中醫(yī)外科(kē)的癰之範疇。癰早在《内經》中就有相關記載：“癰者，其皮上薄以澤，此其候也。”明代汪機《外科(kē)理(lǐ)例》說：“癰者，初生紅腫突起，闊三、四寸，發熱惡寒，煩渴或不熱，抽掣疼痛，四、五日後按之微軟。”該文(wén)對本病的症狀描述頗深，而《景嶽全書》則指出了本病的病因症狀及轉歸，曰：“癰者，熱壅于外，陽毒之氣也，其腫高，其色赤，其來速者，其愈亦速”。清代高錦庭論述最為(wèi)具體(tǐ)：“頸癰生之頸之兩旁，多(duō)因風濕痰熱而發。蓋風濕外襲，必鼓動其肝木(mù)，而相火亦因之俱動，相火上逆，脾中痰熱随之。頸為(wèi)少陽絡脈循行之地，其循行之邪至此而結，故發癰也。”

2.1辨證分(fēn)期

初期：平素嗜食辛辣、煙酒，河鮮海味等發物(wù)，又染不潔，緻使肝胃郁熱，火毒上壅，氣血壅滞，而發本病。

成膿期：失治誤治，火毒熾盛，氣血腐敗成膿。甚者毒邪内陷心營，閉阻清竅，引動肝風，高熱抽搐。

潰後期：潰後膿出毒洩，可(kě)伴随腫消、痛減，病愈，亦可(kě)因毒邪内陷，氣血耗傷，無力托毒，而見潰後久不斂口。

2.2辨證論治

（1）辨證要領：

①辨外感内傷：起病急，頸前皮膚紅熱，甲狀腺腫脹疼痛較甚，并向耳、枕部放射，局部壓痛明顯，伴全身發熱、咽痛，甚則聲音嘶啞，舌紅，苔薄黃，脈浮數，多(duō)為(wèi)外感風熱；頸前紅腫灼熱，疼痛劇烈，并向耳後，枕部放射，寒戰發熱，口氣熱臭，口幹苦，舌紅，苔黃，脈滑數，為(wèi)肝胃郁熱。

②辨甲狀腺紅熱：急性化膿性甲狀腺疾病，幾乎都可(kě)見到局部有不同程度的紅熱現象，紅熱的輕重緩急與疾病的性質(zhì)和病竈的部位有密切關系，如發生在淺部位，紅熱出現的早，表現重，明顯；發生在深部位，局部皮膚紅熱出現的遲，表現不明顯。

③辨膿：局部灼熱，按之痛甚；如局部微熱，按之腫塊堅硬，無波動感，痛不甚，表示尚未成膿。氣血充足者，其膿多(duō)稠；膿稠色黃者是氣火有餘，膿色黃白而質(zhì)較稀，是氣血雖虛，而猶可(kě)愈；膿中有淤血，則色紫且成塊；膿色綠黑稀薄者，是蓄毒日久，有可(kě)能(néng)是損傷筋骨或正虛毒盛之象；膿液稀薄，腥穢惡臭的，多(duō)為(wèi)穿膜着骨之證，預後差。

2.3論治要領：

宋愛莉教授認為(wèi)本病主要因其多(duō)由肝郁胃熱,風濕、風熱、風火客于肺胃，火毒上壅所緻，故以清肝瀉胃，解毒消腫為(wèi)基本治則，臨證時需審證求因，辨證施藥，早期以消法為(wèi)主，用(yòng)消散祛邪藥物(wù)使毒邪得以消散；成膿期可(kě)采用(yòng)托法，扶正祛邪，防止毒邪内陷，潰後正虛者，據不同證候，分(fēn)别選用(yòng)補氣、養血、滋陰、溫陽等藥物(wù)。

2.4辨證用(yòng)藥

①初期

【治法】清肝洩胃,解毒消腫。

【方藥】普濟消毒飲加減。常用(yòng)藥物(wù)：黃芩9克、黃連5克、連翹6克、玄參9克、闆藍根9~15克.,馬勃3克、牛蒡子9克,僵蠶3~9克、升麻3-6克、柴胡6克、陳皮3克、桔梗5克、甘草(cǎo)3克、薄荷3克加減。

【方義】本方以柴胡、牛蒡子、連翹、薄荷、僵蠶疏肝散風熱；黃芩、黃連清洩胃熱；闆藍根、玄參、馬勃、桔梗、甘草(cǎo)清解頭面結喉熱毒，消腫止痛；陳皮理(lǐ)氣而疏通整滞；升麻合柴胡協助諸藥上達頭面結喉，使藥力直達病所；諸藥合用(yòng)，共奏清肝洩熱，解毒消腫止痛之功。

【加減】若兼見氣促聲嘶，香咽疼痛者加射于6克、青果9克，蟬衣3克，胖大海3被；大便秘結者加大黃3~12克、芒硝6~15克,，以清熱通便。若疼痛甚者加乳香6克、沒藥6克、延胡索9克。

②成膿期

【主症】腫塊逐漸增大，皮膚發紅，有劇烈疼痛，痛如鳥啄，腫塊中央變軟，按之有波動感。伴壯熱，口渴，小(xiǎo)便黃，大使幹，舌苔黃，脈弦數。

【治法】清熱解毒，托裏透膝。

【方藥】透膿散加減。常用(yòng)藥物(wù)：當歸9克、生黃芪12克、炒山甲6克、川芎5克、皂角刺6克、自芷6克、銀花(huā)9克、蒲公英9克、野菊花(huā)9克。

【方義】加速成膿，促使早日膿出、毒洩、腫消、痛減。黃芪益氣托毒排通表；當歸、川芎、穿山甲、皂角刺養血活血，直達病所，軟堅潰膿；加黃酒少許以活血行瘀,，加速血液循環以助藥力，諸藥合用(yòng)共奏補托排膿之功。

【加減】發熱者,加黃芩、黃連、石膏、知母。便結者加大黃;溲赤者,加車(chē)前草(cǎo)、木(mù)通。

③潰後期

【主症】流出膿液，多(duō)數呈稠厚黃白色，為(wèi)氣血充足之征；亦有夾雜赤紫色血塊的．為(wèi)熱傷血瘀之象。潰後排膿通暢，則局部腫退痛減，發熱漸退，全身症狀逐漸消失，舌苔轉白，脈趨平。

【治法】排膿托毒，清解餘熱。

【方藥】托裏消毒散加減。常用(yòng)藥物(wù):生黃芪、當歸、白芍、黨參、銀花(huā)、生地、紫花(huā)地丁、皂角刺等。

【加減】體(tǐ)虛者宜調補氣血，方以八珍湯加減。藥用(yòng)：黨參15g、白術10g、茯苓10g、當歸10g、川芎10g．銀花(huā)15g、谷芽10g、生甘草(cǎo)5g等。口渴陰傷者,加石斛、花(huā)粉、蘆根；納差者，加生谷芽、生麥芽。

病案1.範厚子，男，9歲。因頸前左側腫塊伴疼痛2天就診。患者2天前無明顯誘因頸前左側出現腫塊,約棗大小(xiǎo)，局部壓痛明顯，無紅腫，全身發熱，體(tǐ)溫38.5℃，自述自年前前後三次感冒發熱，伴扁桃體(tǐ)炎症，于當地醫(yī)院應用(yòng)青黴素治療。現患者頸前隆起，左側約棗大小(xiǎo)腫塊，發熱，納可(kě)。體(tǐ)格檢查：左頸前隆起，表面無紅腫，左側甲狀腺Ⅲ度腫大，中部扪及直徑約3cm腫塊，質(zhì)韌硬，界尚清，可(kě)随吞咽上下移動，無壓痛（+），雙側鎖骨上窩扪及多(duō)個腫大淋巴結，壓痛（+）。輔助檢查：B超提示：左葉多(duō)發低回聲，大者上極6.7*11.1mm，下極17.9*32.4mm，内部血流豐富。

中醫(yī)診斷：瘿癰

證候：風熱痰凝

西醫(yī)診斷：急性化膿性甲狀腺炎

治    法：疏風清熱，解毒瀉火                 

處方：北柴胡12g葛根10g牛蒡子9g牡丹皮6g 浙貝母10g桔梗6g生地黃10g重樓10 g 闆藍根15g虎杖15g全蠍6 g茯苓10g金銀花(huā)10g連翹10g甘草(cǎo)3 g 陳皮6g。7劑，水煎服，日一劑。

并于彩超下定位行左側甲狀腺膿腫穿刺抽吸術,在彩超引導下以10ml空針于甲狀腺峽部進針，抽吸約4ml黃色伴血性液體(tǐ)，留膿液送培養及藥敏，局部加壓包紮，囑患者壓迫半小(xiǎo)時，冰袋冷敷。完畢後腫塊局部大青膏外敷（24小(xiǎo)時更換），抗生素抗感染治療，炎琥甯抗病毒，甲強龍抑制免疫治療。

二診：一周後複診，患者左頸部腫塊減小(xiǎo)，無紅腫及明顯壓痛，餘無明顯不适。查體(tǐ)：頸前無明顯隆起，左側甲狀腺呈I度腫大，未及明顯腫塊，頸部淋巴結無明顯腫大。結合膿培養結果示：大量中性白細胞，組織細胞及淋巴細胞。繼續配合冰袋冷敷，腫塊局部大青膏外敷（24小(xiǎo)時更換），抗生素抗感染治療，炎琥甯抗病毒。上方去虎杖、重樓、丹皮，繼服7付。

三診：患者半月後複診，左頸部未及明顯腫塊，無明顯疼痛及紅腫不适，納眠可(kě)，二便調。查甲狀腺彩超示：雙側甲狀腺未見明顯異常。諸症緩解，無明顯不适，囑患者定期門診随診，電(diàn)話随訪無複發及不适症。

宋老師提出該患者頸前腫塊2天伴發熱屬瘿癰範疇，本病多(duō)因内有肝郁胃熱，積熱上壅，挾蘊結，以緻氣血凝滞，郁而化熱，舌紅，苔白膩，脈弦滑辯證為(wèi)風熱痰凝證。本病要與頸癰相鑒别，後者發病在頸部兩側，皮色漸紅，腫痛灼熱，易膿易潰。西醫(yī)上還要與結節性甲狀腺腫和甲狀腺癌相鑒别：前者頸前腫塊柔軟無痛，可(kě)随喜怒而消長(cháng)，多(duō)無急性感染表現。後者腫塊質(zhì)地堅硬，生長(cháng)迅速，表面粗糙不平，推之移動度差，多(duō)有聲音嘶啞，飲水嗆咳等神經侵犯症狀。方中應用(yòng)柴胡、葛根、牛蒡子疏風清熱為(wèi)君藥；生地、丹皮、雙花(huā)、重樓、闆藍根解毒涼血、瀉火為(wèi)；瓜蒌、天花(huā)粉清熱滌痰散結，全蠍、浙貝、雲苓、桔梗化痰散結消腫為(wèi)佐；甘草(cǎo)調和諸藥。患處外敷大青膏取其清熱解毒、消腫止痛之效。并結合膿培養結果輔以抗炎及炎琥甯抗病毒，甲強龍抑制免疫治療。二診三診複診後病情逐漸好轉并痊愈。