全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術經驗繼承工作(zuò)

醫(yī)案記錄

姓 名：   溫xx        性 别：R男 □女  出生年月：   1953     

民(mín) 族：            文(wén)化程度：        籍 貫：      

職 業：            婚姻狀況：□已婚   □未婚

工作(zuò)單位：                      聯系電(diàn)話：            

家庭住址：                      聯系電(diàn)話：            

初診時間：2013-11-25

主  訴：吞咽困難2月餘。

現病史：患者2月前發現下咽困難，進食面條等柔軟食物(wù)可(kě)以，進食燒灼感，嗳氣呃逆。體(tǐ)力尚可(kě)，納可(kě)，眠一般，多(duō)夢，大便日一行，成形質(zhì)可(kě)，小(xiǎo)便調。舌苔白黃膩，脈弦。

既往史（藥敏史）：

輔助檢查: 胃鏡：食管CA 淺表性胃炎。胸部CT：食管下段壁增厚，食管CA。 CT表現，伴縱隔淋巴結轉移，支氣管炎，脂肪肝，肝囊腫。病理(lǐ)檢查：鱗CA。

辨證分(fēn)析：患者吞咽困難，辨為(wèi)噎膈之證。嗳氣呃逆為(wèi)氣逆表現，舌苔白黃膩為(wèi)有痰熱之象；患者進食燒灼感，可(kě)為(wèi)熱盛肉腐而受食物(wù)刺激所緻；而體(tǐ)力尚可(kě)，大便質(zhì)可(kě)，說明熱邪耗氣傷津不甚。當辨為(wèi)痰氣交阻之證。

診 斷：中醫(yī)診斷：噎膈

       西醫(yī)診斷：1.食管癌

                 2.淺表性胃炎

治 法：理(lǐ)氣化痰，清熱活血

方 藥：半夏9g 厚樸12g 茯苓12g 蘇梗12g 香附12g 黃連12g 陳皮12g 白術15g 黨參30g 枳實12g 莪術12g 半枝蓮30g 白花(huā)蛇舌草(cǎo)30g 紅景天12g 砂仁12g 木(mù)香12g 甘草(cǎo)3g。7劑，水煎服，日一劑。

達立通，益精(jīng)口服液

複 診：12-2 二診

效佳。現證見燒灼感減輕，進食吞咽困難減輕，納可(kě)眠差，易醒多(duō)夢，二便調，舌暗紅苔白膩，脈沉弦。

上方加棗仁30  成方續服。

2013-12-16（病人未至，家人代述）

效可(kě)，現症見：燒灼感較前減輕，進食困難，晨起加重，中午及午後進食困難稍減，自述服藥後胃痛不适，半小(xiǎo)時後方可(kě)緩解，納眠可(kě)，二便調。舌脈缺如。

處方：上方加白芍25g。14劑，水煎服，日一劑。

益精(jīng)口服液2盒 1支tid

2013-12-30

現症胃脘部疼痛，燒灼感減輕，仍吞咽困難，納可(kě)，睡眠尚可(kě)，二便調，舌紅苔黃，脈沉。

處方：上方加川楝子9g，元胡20g；達立通 6g Tid，6盒；複方地茯口服液4盒，1支Tid；新(xīn)洛納4盒，1#，Tid。

心得體(tǐ)會：噎膈的基本病機為(wèi)氣、痰、瘀交結，阻隔于食道、胃脘。病位在食道，屬胃所主。本病案中食管癌患者，屬痰氣交阻之噎膈證，辨證給予理(lǐ)氣化痰清熱活血治療，療效尚可(kě)。對于噎膈，臨床應辨标本主次。标實當辨氣結、痰阻、血瘀三者之不同，本虛多(duō)責之于陰津枯槁為(wèi)主，發展至後期可(kě)見氣虛陽微之證。治療上應權衡本虛标實的程度，立足于患者基本症狀，仔細分(fēn)析，辨證論治，攻補結合，往往能(néng)取得一定成果。對于食管癌，有許多(duō)中藥可(kě)以起到優良的療效，如水蛭，斑蝥，蜣螂，黃藥子，急性子，三棱。莪術，蟾蜍皮，皂角刺，馬錢子，瞿麥，威靈仙，絲瓜絡，韭菜子，瓜簍，生半夏，天南星等。