全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術經驗繼承工作(zuò)

醫(yī)案記錄

姓 名：張xx        性 别：□男√女  出生年月：    43歲 

民(mín) 族：            文(wén)化程度：        籍 貫：      

職 業：            婚姻狀況：□已婚   □未婚

工作(zuò)單位：                      聯系電(diàn)話：            

家庭住址：                      聯系電(diàn)話：       

初診時間：2013-9-30

主  訴：大便不成形1年餘。

現病史：患者1年前無明顯誘因出現大便不成形，次數正常，肛門有下墜感，大便味臭黏膩，眼幹耳鳴，晨起自覺口中異物(wù)，臍周怕冷，未系統治療。現症：大便不成形，次數正常，臍周怕冷，夜間自覺肛門墜痛，呈偶發性。納可(kě)，眠一般。小(xiǎo)便正常。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，邊有齒痕，脈沉。

既往史（藥敏史）

輔助檢查: 患者1年前無明顯誘因出現大便不成形，次數正常，肛門有下墜感，大便味臭黏膩，眼幹耳鳴，晨起自覺口中異物(wù)，臍周怕冷，未系統治療。現症：大便不成形，次數正常，臍周怕冷，夜間自覺肛門墜痛，呈偶發性。納一般，食少，眠一般。小(xiǎo)便正常。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，邊有齒痕，脈沉。

辨證分(fēn)析：本案屬于脾虛失運，清濁不分(fēn)。脾氣虛弱，運化失職，輸精(jīng)、散精(jīng)無力，水濕不運，故見食欲不振，進食量少；脾陽虛弱，無以溫養機體(tǐ)，故出現臍周怕冷；脾氣主升，脾氣虛弱，故出現肛門墜痛；“無濕不成瀉”，脾虛夾濕，出現大便味臭黏膩；脾胃虛弱無以運化津液，故出現眼幹耳鳴。

診 斷：中醫(yī)診斷：洩瀉-脾胃虛弱證

西醫(yī)診斷：慢性腸炎

治 法：健脾益氣，化濕止瀉

方 藥：腸炎1号加槟榔12g，木(mù)香12g，川樸12g，川芎12g，菊花(huā)12g，枸杞15g，石斛12g.15劑，水煎服，日一劑。參倍固腸膠囊3盒，3粒tid。溫胃降逆顆粒3盒，1袋tid。

複 診：2013-11-11

：服藥效可(kě)。現症：大便基本成形，頭幹後稀，成糊狀，日1行，排便費力，伴不盡感。肛門墜脹，無灼熱，偶感疼痛。時口中異物(wù)感，無口幹口苦。腿涼，眼幹耳鳴症狀明顯緩解。周身皮膚瘙癢灼熱，有紅斑，遇熱水尤甚。納可(kě)，眠差，身癢影響睡眠。小(xiǎo)便調。懷孕2月。舌淡紅，苔白厚膩，脈沉細。治療：黨參25g，白術15g，茯苓12g，砂仁12g，黃芩12g，當歸12g，黃芪30g，薏苡仁30g，何首烏15g，木(mù)香12g，香附12g，甘草(cǎo)3g，白鮮皮12g。7劑，水煎服，日一劑。複方地茯2盒，1支tid

心得體(tǐ)會：本案最大的體(tǐ)會是濕與脾的關系。脾主運化，喜燥惡濕，若為(wèi)濕邪所困，必發生疾病，洩瀉就是很(hěn)典型的症狀表現。故洩瀉的治療大法為(wèi)運脾化濕。急性洩瀉多(duō)以濕盛為(wèi)主，重在化濕，佐以分(fēn)利；久瀉以脾虛為(wèi)主，當以健脾。久瀉又分(fēn)為(wèi)脾胃虛弱證，腎陽虛衰證，肝氣乘脾證，故臨床要随證而施治。本案還有一個特點就是患者複診時已懷孕，故老師重拟新(xīn)方健脾保胎。