心病從脾胃論治
2015.06.12 《素問·六節藏象論篇》雲：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生”，說明脾胃是心血神氣的源泉。脾胃屬土，心屬火，為(wèi)火土相生的關系，心主血藏神，而脾胃為(wèi)氣血生化之源，古人雲：“食氣入胃，脾經化汁；上奉心火，心火得之，變化而赤，是謂之血。”故脾胃旺盛，化源充足，心血才可(kě)随之充盈。《雜病源流犀燭·脾病源流》亦雲：“脾也者，心君儲精(jīng)待用(yòng)之府也。”明确表明脾胃對心的重要性。[28]
心主血脈，脾主生血統血，脾氣旺盛則營血充足；血行于脈中，賴脾氣之統攝，才能(néng)正常運行，《血證論·髒腑病機論》說：“血之運行上下，全賴于脾。”心主神志(zhì)，神聰志(zhì)明，全賴血之所養，故《靈樞·本神》篇說：“心藏血，脈舍神。”如心氣血不足，不能(néng)濡養于神，出現不寐、怔忡、多(duō)夢、健忘等一系列神志(zhì)失甯的症狀。若單純以心病治心之法，往往難獲良效，以脾論治，則氣血速生，神志(zhì)自甯，不治其心，心病自愈。
胸痹最早由漢代張仲景在《金匮要略》中正式提出，病因病機為(wèi)陽微陰弦，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，乃本虛标實之證。治療則根據不同的證候采取溫通散寒，宣痹化濕之法制定了瓜蒌薤白白酒湯等9個方劑，其中“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。”論述可(kě)謂開辟了從脾胃論治胸痹之先河。胸痹雖病位在心，但整個病變過程與脾胃有密切關系。《靈樞·經脈篇》說：“脾足太陰之脈，其支者，複從胃别，上膈，注心中”；《素問·平人氣象論》說：“胃之大絡，名曰虛裏，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈之宗氣也”的描述。
隗老根據多(duō)年臨床經驗将胸痹分(fēn)為(wèi)心脾兩虛、濕熱内阻、痰濁内阻、中氣不足、氣陰虧虛、肝氣郁結、肝脾不和、膽胃不和、痰瘀互結9大證型，在治療上分(fēn)别采用(yòng)不同的治療方法，但始終不忘從調理(lǐ)脾胃入手。現将隗老從脾胃論治胸痹的學(xué)術特點總結如下：
隗老認為(wèi)，脾胃居中焦，脾氣主升，胃氣主降，為(wèi)人體(tǐ)氣機升降之樞紐。升降有序，氣機通暢，人即安(ān)康。若中焦脾胃有病，升降失司，氣機不暢，則阻礙胸中肺氣的宣發與肅降，進而影響到心，即可(kě)誘發或加重胸痹。故隗老在調理(lǐ)脾胃時，尤重調其升降，常升清降濁之法并用(yòng)。且常意欲升清則稍加降濁之品，希其降濁而少佐升清之味，從而使升降相因，出入相濟。
脾主運化，一則脾氣散精(jīng)，能(néng)“灌溉四旁”；二則“脾主為(wèi)胃行其津液者也”。因此，若是脾氣虛弱或脾陽不足，運化功能(néng)失常，則會導緻津液輸布障礙而聚濕生痰。痰濕為(wèi)陰邪，其性重濁粘滞，極易阻遏氣機，損傷脾陽，害人最廣。化濕法，隗老首推葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷五·濕》“……若濕阻上焦者，用(yòng)開提肺氣，佐淡滲通膀膚，是啓上閘，開支河，導水熱下行之理(lǐ)也。若脾陽不運，濕滞中焦者，用(yòng)術樸姜半之屬以溫運之，以苓澤腹皮滑石等滲洩之……其用(yòng)藥總以寒治濕熱，以苦辛溫治寒濕，概以淡滲佐之，或加風藥，苦酸膩濁，在所不用(yòng)”，論述精(jīng)當，符合臨床實際。隗老同時指出臨證中，還應辨明濕與熱孰多(duō)孰少、抑或相等，始能(néng)立法處方遣藥，提高療效。
胃主受納，脾主運化，脾升胃降，納運相得，才能(néng)将飲食化生為(wèi)水谷精(jīng)氣。飲食入胃，經過胃之受納和腐熟，靠脾的磨谷消食作(zuò)用(yòng)，将水谷化生為(wèi)水谷精(jīng)微，并靠脾之轉輸和散精(jīng)作(zuò)用(yòng)，把水谷精(jīng)微上輸于肺，再由肺注入心脈，通過經脈布散到全身，以營養五髒六腑，維持正常的生命活動。《明醫(yī)雜著》：“胃司受納，脾司運化，一納一運，化生精(jīng)氣，津液上升，糟粕下降，斯無病也”。所以《醫(yī)宗必讀·腎為(wèi)先天本脾為(wèi)後天本論》說：“嬰兒既生，一日不再食則饑，七日不食，則腸胃涸絕而死。經雲：安(ān)谷則昌，絕谷則亡。……胃氣一敗，百藥難施。一有此身，必資谷氣。谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調于五髒而血生，而人資之以為(wèi)生也。故曰後天之本在脾”。
在用(yòng)藥時，注意潤燥，葉氏雲：“脾喜剛燥，胃喜柔潤。”隗老在調理(lǐ)脾胃潤燥方面，取李東垣、葉天士兩家之長(cháng)，既注重溫燥升運，又顧及甘涼濡潤，使二者應用(yòng)相得益彰，且制方嚴謹穩妥，用(yòng)藥輕靈活潑，常選性味平和之品，做到滋而不膩、補而不滞、理(lǐ)氣而不破氣。隗老常說：“用(yòng)藥之道，貴在切病。”并指出“脾胃虛者，藥多(duō)量大則不易吸收；小(xiǎo)劑輕靈活潑，使脾胃有生發之機，往往奏效”。
神是人體(tǐ)生命活動的總稱。《内經》中認為(wèi)神的産生是由“五髒化五氣，以生喜怒憂悲恐”，可(kě)見神的産生與五髒的生理(lǐ)活動密切相關。神志(zhì)活動雖由心所主，但實是各髒腑組織相互協調、共同作(zuò)用(yòng)的結果，每一髒都參與了神志(zhì)活動。脾胃是人體(tǐ)神志(zhì)活動的整體(tǐ)系統結構中不可(kě)或缺的一部分(fēn)，脾“在志(zhì)為(wèi)思”，“思發于脾而成于心”，脾為(wèi)“谏議之官”。《素問·八正神明論》中雲：“血氣者，人之神”，可(kě)見神的物(wù)質(zhì)基礎是氣血。脾胃位居中央，貫通上下，澤溉四旁，是生命活動的“樞軸”，五髒氣機協調通暢，升降出入正常，人體(tǐ)則健康。反之，則出現病症。脾胃功能(néng)健全是心腎交通的重要條件，脾氣健運，方能(néng)使心腎相交，以維持正常的神志(zhì)活動。“胃不和則卧不安(ān)”正是最典型的代表，可(kě)見隻有脾胃功能(néng)正常，氣機升降有序，才能(néng)保持髒腑活動正常，神志(zhì)活動處于平衡狀态。隗老多(duō)用(yòng)歸脾湯或養心湯合酸棗仁湯等化裁，常用(yòng)藥物(wù)有：黨參、黃芪、茯苓、茯神、白術、當歸、白芍、柏子仁、炒棗仁、五味子、沙參、麥冬、遠(yuǎn)志(zhì)、石菖蒲、法半夏等。其用(yòng)藥特點是健脾胃而不壅滞，補心血而不滋膩，用(yòng)藥量少而藥性平和，通過健運脾胃、調養氣血而達到甯心安(ān)神的目的。
脾胃為(wèi)後天之本，在五行屬土，為(wèi)萬物(wù)之母，二者納運相助，不僅能(néng)使水谷轉化為(wèi)氣、血、精(jīng)、津液等營養物(wù)質(zhì)，還能(néng)把這些物(wù)質(zhì)輸布到全身的各個器官，内養五髒六腑，外潤四肢百骸。故《靈樞·五味》雲：“胃者，五髒六腑之海，水谷皆入于胃，五髒六腑皆禀氣于胃。”五髒中任何一髒的功能(néng)的正常發揮，都要以氣、血、精(jīng)、津液的充足作(zuò)為(wèi)物(wù)質(zhì)基礎。有了這些物(wù)質(zhì)基礎，五髒的生理(lǐ)功能(néng)才能(néng)正常發揮。