一、病因病機

便秘，《内經》中稱之為(wèi)“後不利”、“大便難”；張仲景稱之為(wèi)“脾約”、“陰結”、“陽結”等。此外，便秘尚有“秘結”等多(duō)種名稱，但“便秘” 病名的提出則首見于清代醫(yī)家沈金鳌所著的《雜病源流犀燭》，并一直延用(yòng)至今。中醫(yī)學(xué)認為(wèi)本病病位在腸道，為(wèi)大腸傳導功能(néng)失常所緻，與脾胃、肝、肺和腎關系密切。多(duō)源自過食厚味，或辛熱炙搏而緻大腸積熱；或情志(zhì)郁結、久坐(zuò)少動，終而氣機阻滞、腑氣不通；亦或體(tǐ)弱年高、陽衰陰盛，陰寒凝而陽氣不通，腑氣奎遏；或病後、産後勞倦， 内傷氣血、津液虧虛，緻無力傳送；或腸道幹澀，糞便失調難下。

隗老認為(wèi)，IC病因病機較為(wèi)複雜，若久治不愈，病機多(duō)以“正虛為(wèi)本，便秘為(wèi)标”其本虛主要表現為(wèi)髒腑、氣血、陰陽的虛損，因虛緻邪，而無力驅邪。正如《景嶽全書·秘結》：“秘結證，凡屬老人、虛人、陰髒人及産後、病後、多(duō)汗後，或小(xiǎo)水過多(duō)，或亡血失血大吐大瀉之後，多(duō)有病為(wèi)燥結者，蓋此非氣血之虧，即津液之耗。凡此之類，皆須詳察虛實，不可(kě)輕用(yòng)芒硝、大黃、巴豆、牽牛、芫花(huā)、大戟等藥，及承氣神芍等劑。雖今日皆得通快，而重虛其虛，以緻根本日竭，則明日之結，必将更甚，愈無可(kě)用(yòng)之藥矣。”臨床上應分(fēn)清氣血、髒腑以治之。

二、辨證論治

1.補肺降氣法　《靈樞·本輸》雲：“肺合大腸，大腸者，傳導之腑。”肺主氣、司呼吸，主宣發肅降。肺與大腸相表裏，五行俱為(wèi)金，同氣相求，肺的宣發肅降功能(néng)促使大腸傳化糟粕，可(kě)助大腸濁氣下行。正如《醫(yī)經精(jīng)義·髒腑之官》曰：“大腸之所以能(néng)傳導者，以其為(wèi)肺之腑。肺氣下達，故能(néng)傳導。”肺氣虛弱，則氣機升降失常，無力推運，則生便秘；肺為(wèi)水之上源，肺失宣降，水液不行，腸道幹枯，失于濡養則大便難。隗老認為(wèi)肺氣虛與IC的關系密切，在治療時，采用(yòng)“腑病治髒，下病治上”之法，以補肺為(wèi)主，佐以降氣。鑒于此，選用(yòng)生黃芪、太子參、陳皮、五味子等藥益肺以補其虛。又能(néng)入大腸經以潤腸通便的杏仁、瓜蒌仁、蘇子、炙枇杷葉等藥。《丹溪心法·論通大便禁忌》曰：“予觀古方，通大便皆用(yòng)降氣品劑。蓋肺氣不降，則大便難傳送，用(yòng)杏仁、枳殼、沉香、诃子等是也。”故肺氣肅降則升降有序，大腸氣順則傳導有度。

2.健脾益胃法　《靈樞·口問》雲:“中氣不足，溲便為(wèi)之變”。 脾主升清，胃主降濁，兩者相反相成，脾宜升則健，胃宜降則和。脾氣升，則水谷精(jīng)微得以輸布；胃氣降，則水谷及其糟粕得以下行。大腸的傳導功能(néng)實際上有賴于脾的升清功能(néng)，屬于胃的降濁功能(néng)。《素問·玉機真髒論》：“脾不足，令人九竅不通”。若脾胃虛弱，運化無力，化源不足至氣血兩虧，使大腸傳送無力或津枯腸道失潤，大便堅澀難下。《醫(yī)宗必讀》曰：“老年津液幹枯，婦人産後亡血及發汗利小(xiǎo)便，病後血氣未複，皆能(néng)秘結，法當補益氣血，使津液生則便自通”。 所以治以健脾益氣為(wèi)主，佐以養陰降胃。隗老喜重用(yòng)生白術、山藥、黨參健脾益氣，其中生白術為(wèi)最關鍵一味，用(yòng)量宜重，一般先用(yòng)30g，而後可(kě)增至50~80g，亦有重用(yòng)至120g。根據葉天士“陽明燥土，得陰自安(ān)”“津液來複使之通降”論，配以麥冬、玄參、生地、石斛等藥養陰益胃。

3.養血柔肝法　《醫(yī)精(jīng)精(jīng)義·髒腑通治篇》曰:“肝與大腸通，肝病宜疏通大腸；大腸病宜平肝為(wèi)主。”言肝陰血不足，疏洩功能(néng)異常易導緻便秘發生。隗老認為(wèi)，臨床上因肝陰血不足引起便秘者屢見不鮮，辨證為(wèi)肝血偏虛失于柔和，疏洩功能(néng)異常者，大便常幹結如栗，便時不暢，艱澀難下；性急易怒、夜寐多(duō)夢、舌質(zhì)淡紅少津、脈細等。故治療當以養血柔肝為(wèi)主。“肝為(wèi)剛髒，體(tǐ)陰而用(yòng)陽”故隗老常重用(yòng)當歸、白芍、山萸肉、熟地、何首烏、酸棗仁、炙甘草(cǎo)養血益肝以補肝體(tǐ)；生麥芽、佛手、玫瑰花(huā)可(kě)共奏柔肝疏肝之功。

4.溫腎益精(jīng)法　《雜病源流犀燭》“大便閉結，腎病也。”^[22]腎為(wèi)精(jīng)原所藏，先天之本，故為(wèi)大腸之本。《證治彙補·卷八·下竅門》曰：“腎主五液。故腎實則津液足而大便潤。腎虛則津液竭而大便秘。雖有熱燥、風燥、火燥、氣血虛燥、陰結陽結之不同，要皆血虛所緻，大約燥屬腎，結屬脾，須當分(fēn)辨。”^[23]腎髒為(wèi)水火之髒， 主司二便， 腎陽的溫煦、氣化，有助于大腸的傳導功能(néng)，腎陰腎陽互根互用(yòng)，因此腎陰不足也可(kě)導緻便秘。故在治療上隗老主張以益腎溫陽，補益精(jīng)血為(wèi)主。常選用(yòng)肉苁蓉、鎖陽甘溫潤降，驟用(yòng)能(néng)溫補精(jīng)血而通便；《諸病源候論·大便難候》指出：“腎髒受邪，虛而不能(néng)制小(xiǎo)便，則小(xiǎo)便利，津液枯燥，腸胃幹澀，故大便難。”腎開竅于前後二陰，故隗老臨床亦常采用(yòng)“縮小(xiǎo)便而利大便”之法，選用(yòng)益智仁、山藥、烏藥、芡實、金櫻子等藥以溫腎祛寒縮尿通便。

三、病案舉例

李xx，女，79歲。2012年8月3日初診。便秘已40餘年，常3~5日一行，大便質(zhì)不幹，便時不暢，無自覺腹脹，納谷尚可(kě)，腰痛，尿意頻頻，小(xiǎo)便量少且淋漓不盡，時有小(xiǎo)便失禁，雙下肢時有水腫，畏寒怕冷，時值夏月仍長(cháng)衣裹身。舌淡胖，邊有齒痕，苔白略厚，脈沉細。近3年來先後于齊魯醫(yī)院行2次電(diàn)子結腸鏡檢查，均未見異常，診為(wèi)頑固性便秘。自服蘆荟膠囊、通便靈等藥效差。此系脾腎陽虛，緻大腸傳導失司。治宜溫腎健脾。處方:肉苁蓉20g，鎖陽15g，補骨脂15g，烏藥12g，生白術30g，當歸15g，太子參15g，熟地黃12g，砂仁2g，肉桂6g，7劑，水煎  服，日1劑。8月10日二診，藥後腸鳴增多(duō)，大便1~2日一行，色偏黑，腰痛較前緩解，小(xiǎo)便次數較前減少，納食亦增，舌苔轉為(wèi)薄白，脈仍沉細。此為(wèi)下元虛衰、腎失蒸騰汽化所緻，再以前方加補腎之品。處方:肉苁蓉20g，鎖陽18g，補骨脂18g，烏藥12g，生白術30g，當歸15g，太子參15g，熟地黃15g，砂仁2g，肉桂6g，細辛2g，益智仁15g，7劑。8月17日三診，大便已日行一次，成形質(zhì)軟，排便暢，小(xiǎo)便及腰痛等症較前明顯好轉，矢氣增多(duō)，精(jīng)神轉佳，時有汗出，已無畏寒。再以前方去細辛加溫運健脾之品。處方:肉苁蓉20g，鎖陽15g，補骨脂15g，烏藥12g，益智仁12g，生白術30g，當歸15g，黨參15g，熟地黃12g，砂仁2g，肉桂6g，山藥12g，14劑。囑其繼服原方1月以鞏固療效，并注意平素的飲食調護。随訪1年未見複發。