肝病規範用(yòng)藥的原則與方法

規範用(yòng)藥是肝病臨床研究的最高科(kē)學(xué)境界，也是中醫(yī)肝病研究的終極目标。開展規範用(yòng)藥研究，最終實現從經驗用(yòng)藥到規範用(yòng)藥的過渡，具有十分(fēn)重要的理(lǐ)論和臨床意義。
現就開展肝病規範用(yòng)藥研究的基本原則、思路和方法談談個人的心得與體(tǐ)會。
一、  堅持辨證用(yòng)藥　
中醫(yī)臨床治療往往并不局限于追求某一指标的改善，而是既要治療疾病，又要調節和改善人體(tǐ)整體(tǐ)的機能(néng)狀态，隻有進行宏觀調控，才能(néng)收到較好的綜合療效，辨證用(yòng)藥恰恰最能(néng)體(tǐ)現宏觀調控的原則和方法，也是提高肝病療效的關鍵所在。
辨證過程中對體(tǐ)質(zhì)差異、病程長(cháng)短、病症輕重及種種之不同證候進行全面分(fēn)析所确立的治法與方藥就對病因、病位、體(tǐ)質(zhì)狀況等均有所針對，因之取得的療效是總體(tǐ)的，多(duō)方面的。
其次，辨證論治可(kě)以最大限度地體(tǐ)現用(yòng)藥的靈活性，适宜于肝病多(duō)環節治療和階段性用(yòng)藥的需要，以肝炎為(wèi)例，可(kě)有急性、慢性、肝硬化等不同的臨床階段，每一階段臨床表現是不同的，治療環節也不一樣，就可(kě)因證立法、證變則法變，法變而方異；同一階段的證候也會不盡相同，診斷和方藥也可(kě)因之而異。辨證用(yòng)藥的靈活性不僅使治療方法豐富多(duō)彩，也有助于個體(tǐ)化治療方案的制定。
其三，辨證用(yòng)藥可(kě)以用(yòng)作(zuò)實際意義上的“對症治療”，症狀及體(tǐ)征作(zuò)為(wèi)主觀感覺和外在表現是辨證最主要、最直接的客觀依據。因此，有些治法與方藥本來就是直接針對症狀和體(tǐ)征的，如理(lǐ)氣止痛、行氣消脹，均法有所指、藥有所對、明了具體(tǐ)、療效确切。臨床研究也已表明，辨證治療在取得綜合療效的基礎上以症狀、體(tǐ)征的改善和消除更為(wèi)确切和快捷，而症狀體(tǐ)征的改善可(kě)以減輕病人的痛苦，為(wèi)最終康複創造必要的身體(tǐ)條件。這種實際意義上的對症治療或許唯有通過辨證用(yòng)藥才能(néng)達到或實現。
其四，長(cháng)期的理(lǐ)論與臨床研究表明，中醫(yī)學(xué)對“肝”的理(lǐ)論認識首先是建立在解剖學(xué)基礎之上的，有關描述與現代醫(yī)學(xué)基本一緻；而對肝的生理(lǐ)功能(néng)和病理(lǐ)變化的一般規律，中西醫(yī)雖然描述方法不同，但許多(duō)實質(zhì)内容是一緻或相近的；以中醫(yī)之病因、病機特點、臨床證候及演變規律來認識印證肝炎、肝硬化等肝髒疾病的發病特點是大緻相符的，而有些病證，如“臌脹”與肝硬化腹水則幾近一緻。因此，可(kě)以認為(wèi)中西醫(yī)在肝與肝病的許多(duō)理(lǐ)論問題上是相通、相近或相關甚至是相同的。用(yòng)辨證用(yòng)藥的傳統方法治療現代醫(yī)學(xué)之肝髒疾病有廣泛的理(lǐ)論基礎與實踐依據，是可(kě)行的，适用(yòng)的。
綜上所述，辨證論治的臨床優勢是明顯的，在可(kě)以預見的一個時期内辯證用(yòng)藥将是規範用(yòng)藥的基本原則和主導方法。
二、　借鑒現代醫(yī)學(xué)成果
目前臨床面對的“肝炎”、“肝硬化”等肝髒疾病的診斷是建立在病原學(xué)、病理(lǐ)學(xué)、組織學(xué)、免疫學(xué)、影像學(xué)及分(fēn)子生物(wù)學(xué)等現代醫(yī)學(xué)研究基礎之上的，而中醫(yī)采用(yòng)的望、聞、問、切的診斷方法還存在直觀籠統的弊病，有時難以對病變實質(zhì)做出确切的判斷，以證型為(wèi)例，雖然多(duō)年來不少學(xué)者在探索中醫(yī)證型與某些客觀指标的關系方面做了大量研究工作(zuò)，并總結了一些初步的規律，但迄今仍未完全證明“證”與某些實質(zhì)病變及客觀指标變化有必然的相關性，“證”的規範化标準亦未建立，臨床醫(yī)生對證型的确定及證的量、度的判斷又往往帶有較大的主觀随意性，因此，證型就難免存在表象化的問題，常難以準确反映病變實質(zhì)，在治療上，治法與方藥針對“證型”可(kě)能(néng)是恰當的，但對病變實質(zhì)卻不一定有很(hěn)強的針對性，療效也就可(kě)能(néng)出現“證”與客觀指标分(fēn)離的現象，“證”清除了，作(zuò)為(wèi)療效判定标準的客觀指标卻不一定改善，或客觀指标雖有改善，而“證”卻依然存在，或兩者療效都是确切的，卻經不起重複等，使用(yòng)藥難以規範，有時常難達到醫(yī)患所共同期盼的臨床表現與客觀指标的同步改善。
其次，臨床上不少患者可(kě)無任何不适及陽性體(tǐ)征，如部分(fēn)乙肝病毒攜帶者，甚至部分(fēn)早期肝硬化患者都可(kě)以既無症狀可(kě)言，又無體(tǐ)征可(kě)見，給辨證帶來極大困難，使用(yòng)藥無所适從，療效也就難以保證。
由此可(kě)見，對于規範用(yòng)藥而言，僅用(yòng)辨證論治是不夠的，必須借鑒現代醫(yī)學(xué)的研究成果和發病學(xué)規律、診斷技(jì )術與方法、中藥藥理(lǐ)學(xué)及毒理(lǐ)學(xué)結論等，以此與辨證用(yòng)藥進行有機結合，互為(wèi)補充，可(kě)以将現代醫(yī)學(xué)檢查看作(zuò)望、聞、問、切的延伸，将某些客觀指标作(zuò)為(wèi)“證”的主要内容，将某些中藥藥理(lǐ)學(xué)結果作(zuò)為(wèi)中藥性味、歸經、功效、主治的有益補充，在堅持辨證論治的前提下，适當選用(yòng)具有某些藥效學(xué)作(zuò)用(yòng)的藥物(wù)以适應肝膽病某一環節的需要，這既可(kě)能(néng)收到較好的整體(tǐ)療效，又能(néng)對病變實質(zhì)有較強的針對性，從而使治療方法更加完善，用(yòng)藥更為(wèi)規範。
三、  發現和總結證治規律　
肝病作(zuò)為(wèi)古老的疾病，曆代醫(yī)家為(wèi)我們留下了大量的治療肝病的傳統治法與方藥，使我們受益無窮，建國(guó)以來，半個多(duō)世紀的協作(zuò)攻關，大量的探索與交流，經驗總結與創新(xīn)，又創立了許多(duō)新(xīn)的治法和有效方劑，發現了許多(duō)有效的藥物(wù)，可(kě)供臨床選擇的用(yòng)藥範圍也日趨廣泛。這一現狀既有用(yòng)藥選擇大的優勢，又存在讓人難以比較，甚至無所遵循的不足，因此不斷總結臨床經驗，發現證治規律才能(néng)使治療用(yòng)藥更加準确規範，通過反複對比可(kě)望篩選出更為(wèi)有效的方藥組合，最終制定出每一種肝髒疾病最佳的治療方案，這也是開展肝病規範用(yòng)藥研究所必不可(kě)少的重要一環。此外，還應該對國(guó)内許多(duō)中醫(yī)、中西醫(yī)結合專家的獨到經驗和成熟方藥進行系統整理(lǐ)，以科(kē)學(xué)的方法進行印證和評價，獲取可(kě)信的有價值的臨床依據，從中發現規律，并闡明療效機制或做必要的補充與完善，使之成為(wèi)規範用(yòng)藥的重要内容。
四、  确立證型的規範化标準　　
确立“證型”的規範化标準首先應當分(fēn)析和研究肝病的不同階段、不同環節的證候以及規律，總結其相關的證候學(xué)範圍，建立各自的中醫(yī)證型。每一證型的主證、次證、兼證及舌象、脈象等内容應趨于規範化，标準化。主證是證候本質(zhì)的反映，應當确定其量的标準。量的内容包括主證本身程度的定量及幾個主證相加總和的定量，次證及兼證也應劃定一個量的範圍。有了“證”的定性和定量，可(kě)采用(yòng)同步測試及相關分(fēn)析等研究方法，深入探索“證”與實質(zhì)性病變及這些檢測指标的内在聯系，在發現其相關性規律的基礎上，增加一些适當的檢測指标作(zuò)為(wèi)證型的補充内容。其次是建立病（病毒性肝炎）證結合的雙重診斷标準。在明确病原學(xué)、組織學(xué)及臨床診斷的基礎上，在加強“證”的規範化要求的前提下，對每一證型都應制定相應的診斷标準，可(kě)列主證、次證、兼證、體(tǐ)質(zhì)狀況及某些客觀檢測指标等數項内容，有的作(zuò)為(wèi)必備項目，有的作(zuò)為(wèi)參考指标，參照現代醫(yī)學(xué)診斷标準的方法，明确規定某一證型須具備相應的主證、次證、兼證及客觀檢測指标各若幹項方可(kě)做出診斷，這樣，“證型”就不僅有量的指标，又有質(zhì)的分(fēn)析，不僅能(néng)體(tǐ)現肝病臨床規律，又能(néng)較大限度地反映其病變實質(zhì)。使辯證分(fēn)型趨于規範和統一，為(wèi)規範用(yòng)藥提供診斷依據。
五、  順應肝的生理(lǐ)病理(lǐ)學(xué)特點
這裏主要指的是中醫(yī)學(xué)理(lǐ)論中肝的生理(lǐ)病理(lǐ)學(xué)特點，我們在臨床上用(yòng)中藥治療肝病，理(lǐ)所當然的是在中醫(yī)理(lǐ)論指導下進行的，而最根本的是必須與肝的生理(lǐ)病理(lǐ)學(xué)特點相符合、相順應，用(yòng)藥才會準确，也才會收到理(lǐ)想的效果。
1． 順其疏達之性
從肝的功能(néng)活動即肝用(yòng)而言，肝以氣為(wèi)用(yòng)，性喜調達而惡抑郁，而肝髒一個重要的病理(lǐ)特點又恰恰是肝氣易郁。舉凡外來情志(zhì)刺激，内生郁悶煩惱或諸種毒邪内侵等，皆可(kě)導緻肝氣郁結。同時疾病過程中所産生之濕熱、瘀血、痰濁等病理(lǐ)産物(wù)均可(kě)阻滞肝經氣機，使肝氣郁滞而不行，可(kě)見肝病過程中肝氣郁結的機會最多(duō)。而肝氣一郁，即犯他(tā)髒，或橫逆，或上逆，或流竄三焦，擾亂血行，又可(kě)郁久化火，氣滞而血瘀，引起氣血逆亂，引發種種病變，因此，疏肝解郁、行氣導滞為(wèi)肝病最為(wèi)常用(yòng)之法，即所謂“木(mù)郁達之”。
古人有言“肝無補法，順其性而謂之補”，順其性，就是指順應肝喜調達之性，适應肝惡抑郁而易抑郁之病理(lǐ)特點，在肝病治療中善用(yòng)疏洩解郁之藥，順勢引導，最終使肝氣調暢，從而恢複其自然生性，解除其氣機郁滞的病變狀态，以利于整個疾病的康複。
臨床所見，幾乎所有急慢性肝病均有肝氣郁滞之證候，證見兩脅撐脹，腹脹納呆，煩躁易怒等，即可(kě)用(yòng)疏達解郁之藥，如柴胡、杭芍、枳實、青皮、佛手、香附、香橼、木(mù)香、蘇梗、郁金、橘葉、玉蝴蝶等；兼脾虛者，酌加健脾益氣之藥，如參、術、苓、草(cǎo)、芪等；胃氣上逆證見嘔惡，呃氣頻繁，脘腹脹滿者，治宜和胃降逆，行氣調中，藥用(yòng)蘇梗、白蔻、降香、丁香、柿蒂、半夏、竹茹、枳實等；濕邪壅阻證見惡心，厭油、腹脹，大便粘膩不爽者，治宜行氣祛濕，芳香化濁，藥如蒼術、川樸、橘皮、藿梗、佩蘭、大腹皮、蘇葉、茯苓、豆卷等；肝膽濕熱證見右脅灼痛，惡心厭油，腹脹尿黃，苔黃厚膩，脈弦滑數者，治宜清熱祛濕，行氣透達，藥如龍膽草(cǎo)、栀子、黃芩、連翹、橘紅、竹葉、赤小(xiǎo)豆、茵陳、蒼術、丹皮、夏枯草(cǎo)、荷梗等；氣滞血瘀，證見脅痛如刺，脅下癥塊，舌暗脈澀者，治宜理(lǐ)氣活血，藥如川芎、桃仁、紅花(huā)、山楂、三棱、莪術、郁金、絲瓜絡、路路通等，凡此種種，有正治，有兼治，治法皆以調暢氣機為(wèi)主，用(yòng)藥皆為(wèi)輕宣透達之味，都是順肝疏達之性的，意在恢複其自然生性。
臨床上也有一些情況，如肝腎陰虛用(yòng)歸芍地黃湯，肝血虧耗用(yòng)四物(wù)湯等，則皆滋補之品，質(zhì)重味厚，用(yòng)時則切莫忘記順其條達之性的原則，均宜适當配用(yòng)調暢氣機、疏通經絡之藥，以防壅塞氣機。此外，如濕熱蘊結之用(yòng)清熱祛濕法，亦每需加用(yòng)輕宣透達之藥，以斡旋氣機，适肝之性。
疏達藥質(zhì)輕味薄，性多(duō)辛燥，用(yòng)量不宜過大，用(yòng)時不宜過久，在臨床應用(yòng)時又常需加入滋柔甘緩之品，以防傷及肝體(tǐ)。
2．  适其柔潤之體(tǐ)
肝以血為(wèi)體(tǐ)，藏血而濡養頭目及四末，肝體(tǐ)原本是柔潤的，但是肝病中傷其柔潤之體(tǐ)的因素卻不少，如肝火易升、肝風易動、肝陽易亢的病理(lǐ)特性均可(kě)造成肝陰不足、肝血虧耗；急慢性肝病中濕熱内阻、肝氣郁久化火也可(kě)導緻熱盛傷陰，造成肝之陰血虧虛；肝體(tǐ)失柔還可(kě)因他(tā)髒所累，如肝病日久，橫伐中州，脾氣虛弱則肝失土養，盜母氣以耗腎水又使水不涵木(mù)，肝體(tǐ)因之而燥急；此外，久投疏達辛燥之劑亦易使氣陰暗耗。由此可(kě)見，臨床上以肝體(tǐ)虛實而言，總以虧虛為(wèi)主，在治療上，一貫煎、四物(wù)湯、補肝湯、六味地黃湯等皆為(wèi)常用(yòng)方劑。藥如生地黃、熟地黃、沙參、枸杞子、當歸、白芍、酸棗仁、黑芝麻、百合、知母、烏梅、石斛、黃精(jīng)、山藥、五味子等，有養肝血益肝陰者，有滋腎填精(jīng)者，亦有氣陰雙補者，皆有助于肝複柔潤之體(tǐ)。
滋陰藥性味厚重，久用(yòng)滞膩，可(kě)礙中氣，因此，需适當加入疏達調中之劑；此外，尚應注意餘邪殘留，應酌配清解通利之劑以祛邪務(wù)盡。
總之，肝用(yòng)之為(wèi)病，以實為(wèi)主，以順為(wèi)補；肝體(tǐ)之為(wèi)病，以虛為(wèi)主，以補為(wèi)順。
3．  重視宏觀調控，兼顧髒腑氣血
肝病用(yòng)藥除順其性、适其體(tǐ)、順應肝的生理(lǐ)病理(lǐ)特性外，還應充分(fēn)認識肝易動難靜、善幹他(tā)髒的特點。人體(tǐ)作(zuò)為(wèi)一個有機的整體(tǐ)，生理(lǐ)上協調統一，病理(lǐ)上互相影響，肝病尤其如此。古人有“肝為(wèi)萬病之賊”之說，實踐證明是非常符合臨床實際的。一些肝病特别是慢性肝病，可(kě)對其他(tā)髒腑氣血産生廣泛的影響，引發一系列複雜的證候，用(yòng)藥時應詳辨肝病影響所及何髒何腑、在氣在血、病機如何，而采取不同的治法與方藥。
肝病對脾胃的影響迅速而持久，主要表現為(wèi)脅痛腹脹、納呆便溏、乏力等肝郁脾虛證候與胃脘脹滿、嗳氣、嘔惡、納呆等肝胃不和的症狀，治療除疏達肝氣外，尚需加用(yòng)人參、黃芪、白術、茯苓、甘草(cǎo)、山藥、蓮子、扁豆、薏苡仁、黃精(jīng)等健脾藥及蒼術、厚樸、橘皮、降香、茯苓、竹茹、蘇梗、白豆蔻、稻芽、谷芽、焦神曲、雞内金等和胃藥。疏肝健脾和胃法為(wèi)肝病最常用(yòng)之法。
肝病最易及膽，肝郁和肝火皆使膽氣不利，造成肝膽同病，如肝膽濕熱，證見嘔惡厭油，溲赤、大便粘膩、黃疸，則用(yòng)清肝利膽法，藥如龍膽草(cǎo)、栀子、黃芩、金錢草(cǎo)、竹葉、田基黃等藥，甚或用(yòng)承氣湯以瀉腑氣，使腸瀉膽亦瀉。
肝病久又易及腎，使腎陰虧耗、腎水不足，證見肝區(qū)隐痛、腰膝酸軟、夢遺滑精(jīng)，失眠多(duō)夢等，又宜滋腎填精(jīng)，藥如熟地黃、當歸、白芍、枸杞子、知母、黃柏、沙參、女貞子、旱蓮草(cǎo)、黑芝麻、鹿角膠、魚鳔膠珠、鼈甲、山茱萸、牡丹皮、山藥等以滋水涵木(mù)。
肝病時還可(kě)出現肝氣壅肺和肝火灼肺，或氣逆作(zuò)咳，黃痰，胸痛，甚為(wèi)咳血，治宜清金制木(mù)法，藥如青黛、蛤粉、桑白皮、生地黃、栀子、炒杏仁、百合、沙參、瓜蒌仁、紫菀、款冬花(huā)等以平肝潤肺。
肝火尚可(kě)擾心，輕者心煩意亂、失眠驚悸，重者神志(zhì)不清或昏迷，治宜清肝涼血、甯神清心法，藥如生栀子、珍珠母、牛黃、竹葉、石菖蒲、天竺黃、遠(yuǎn)志(zhì)、炒酸棗仁、蓮子心、羚羊角粉、水牛角、郁金、鈎藤等，以清心甯神或醒神開竅。
肝病對氣血影響尤大，首先是肝本經氣血失調，繼或全身氣血逆亂，如臨床上所見肝氣郁結，肝氣上逆，上犯心肺使肺氣不宣、心氣逆亂；橫逆乘脾犯胃又使脾氣虛弱、胃氣不降；及腎又緻腎氣虛衰，氣化無力。因此，臨床上調理(lǐ)氣血多(duō)從肝入手。肝病對血分(fēn)之影響主要表現為(wèi)氣滞血瘀、血結、血熱、血虛等，如證見脅肋刺痛、肝脾大、肝掌、蜘蛛痣、鼻衄、齒衄甚或吐血，臨床治療分(fēn)别應用(yòng)活血化瘀藥如桃仁、紅花(huā)、川芎、當歸、赤芍、牡丹皮等；活血散結藥如馬鞭草(cǎo)、三棱、莪術、郁金、鼈甲、穿山甲、水紅子、澤蘭等；涼血止血藥如牡丹皮、大薊、小(xiǎo)薊、茜草(cǎo)、生地炭、側柏炭、黑栀子、大黃炭、三七粉、茅根、藕節等；益氣補血藥如黃芪、黨參、太子參、黃精(jīng)、白芍、當歸、阿膠、熟地黃、桑椹子、雞血藤、炒棗仁等。
如上所述，重視宏觀調控，兼顧其他(tā)髒腑氣血，既是順應肝生理(lǐ)病理(lǐ)特點的重要一環，也是肝病用(yòng)藥的重要原則。
六、  符合肝病的發病規律
這裏指的是符合現代醫(yī)學(xué)肝髒疾病的發生發展規律，也就是說現在用(yòng)中藥所治之肝病已不再是脅痛、積聚，而是實實在在的診斷明确的肝髒疾病，如肝炎、肝硬化、肝癌、脂肪肝等，因此，治療必須符合肝髒疾病的發病規律，才會有較強的針對性。一般應注意以下幾點。
1．  清除外來病因
臨床上許多(duō)肝病都有外在的緻病因素，如各型肝炎病毒、細菌、乙醇、損肝藥物(wù)等,清除這些病因是臨床用(yòng)藥的主要任務(wù)之一。目前認為(wèi)慢性病毒性肝炎的發病機制，一是與肝炎病毒直接導緻肝細胞病變有關，二是與人體(tǐ)免疫系統對肝炎病毒及其抗原引起的免疫應答(dá)，對感染肝炎病毒的肝細胞産生病理(lǐ)性免疫，損傷肝細胞有關，根本原因在于病毒侵害，抗病毒治療是病毒性肝炎的根本治療措施。目前中醫(yī)藥抗病毒治療的研究主要從中醫(yī)治法與有效方藥的篩選兩個方面展開。近年來國(guó)内開展了大量的中藥體(tǐ)外抑制HBV-DNA的研究，實驗證實對HBV-DNA有抑制作(zuò)用(yòng)的中藥有近100種，抑制作(zuò)用(yòng)較強的如重樓、山豆根、虎杖、大黃、丹參、赤芍、何首烏等；也有研究證實對HBV-DNAP直接抑制率達到和超過50%的有菊花(huā)、木(mù)瓜、北野菊花(huā)、大薊、仙鶴草(cǎo)、丹參、夏枯草(cǎo)、栀子、牡丹皮、赤芍、紫草(cǎo)、青蒿、黃連、秦皮、金銀花(huā)、敗醬草(cǎo)、蒲公英、重樓、虎杖等28種；對HBV-DNAP直接抑制率在25%~50%之間的有金錢草(cǎo)、龍膽草(cǎo)、馬齒苋、谷精(jīng)草(cǎo)、生地黃、白薇、土茯苓、射幹、瓜蒌、白花(huā)蛇舌草(cǎo)等18種，值得臨床參考。
中醫(yī)藥清除外來病毒，應在中醫(yī)“雜氣”、“疫毒”及“内外相召”等病因學(xué)說指導下，根據疾病發展與演變規律，進一步明确肝炎病毒這一外來緻病因子的中醫(yī)屬性，以及體(tǐ)質(zhì)因素在感染過程中所起的作(zuò)用(yòng)，在辨證論治的前提下，适當參考體(tǐ)外抑制HBV的實驗研究結果，探索最佳配伍方案，為(wèi)最終實現本病的某些突破奠定基礎。
2．  堅持環節用(yòng)藥
臨床上，大多(duō)數肝病原因複雜，其發生發展的過程及轉歸受多(duō)種因素的影響，表現更是千差萬别。以病毒性肝炎為(wèi)例，其發病涉及不同肝炎病毒入侵，對肝細胞直接或間接的破壞，發生多(duō)種病理(lǐ)變化，如肝髒微循環障礙、肝纖維化及肝硬化的形成乃至癌變等。其症狀體(tǐ)征紛繁，客觀指标會有種種異常，臨床用(yòng)藥涉及到多(duō)個環節，如祛除病毒、調節機體(tǐ)免疫功能(néng)、抗肝纖維化、改善肝功、減輕症狀與體(tǐ)征等。期望通過某一特效藥物(wù)或一方一藥達到治愈目的，是不現實的。
就肝病臨床所見，在疾病的某一階段，某一症狀體(tǐ)征或客觀指标的異常有時往往會成為(wèi)主要矛盾，這一主要矛盾和環節的解決就成為(wèi)當務(wù)之急；也有時或同時出現幾方面症狀體(tǐ)征，或同時存在某些客觀指标異常，這就面臨一個多(duō)環節用(yòng)藥問題。環節用(yòng)藥應根據患者的具體(tǐ)情況，區(qū)别輕重緩急，分(fēn)清主次先後，在整體(tǐ)調理(lǐ)前提下，或對某一環節重點解決，或多(duō)環節用(yòng)藥同時進行。如肝硬化腹水患者，證見腹大脹急、難以平卧，齒衄、尿少、乏力，則以利水消脹為(wèi)主，以解決腹大脹滿這一主要矛盾，待腹水解除後，再用(yòng)涼血止血藥以治療齒衄及鼻衄等問題；又如慢性活動性肝炎患者，ALT升高，TBiL升高，HBsAg（+），在治療上改善肝功、降酶退黃是主要環節，清除病毒則可(kě)從長(cháng)計議。也有幾個環節同時兼顧而幾種治法同時運用(yòng)的，如腹水病人，TBiL升高，黃疸很(hěn)深，即可(kě)利水與退黃并用(yòng)，以求對兩個方面都有所針對。
環節用(yòng)藥是以整體(tǐ)辨證為(wèi)基礎的，而不是片面的對号入座。目前臨床某些中成藥之所以療效不突出，其根本原因就是沒有按環節用(yòng)藥的思路去研制，适應面太寬、針對性不強。環節用(yòng)藥的原則對中成藥研制具有重要指導意義，如根據乙型肝炎的發病規律和主要治療環節分(fēn)别研制成系列中成藥消水散、止血丹、退黃沖劑、降酶合劑、縮肝丸等等，或單用(yòng)或合用(yòng)，針對性強，自然可(kě)收到較好療效。
3．  注重階段用(yòng)藥
許多(duō)肝髒疾病在發生、發展過程中具有階段性規律。以病毒性肝炎為(wèi)例，病毒感染人體(tǐ)後大緻沿着潛伏狀态→急性發病→慢性過程→肝纖維化→肝硬化→肝癌這一過程發展，在上述不同的病理(lǐ)過程和臨床階段，分(fēn)别有不同的病機、證候特點，治法與用(yòng)藥也應因之而異。急性肝炎，用(yòng)藥以抗炎護肝為(wèi)主，多(duō)用(yòng)清熱利濕、活血解毒藥，在促使疾病康複的同時阻止其向慢性化發展；慢性肝炎，其病機轉歸也有一定的階段性規律，即初在肝，先傳脾，後及腎，最後導緻氣血逆亂、正虛邪實，濕熱與瘀血則是階段性病理(lǐ)産物(wù)，治法與用(yòng)藥也就有疏肝、健脾、滋腎、活血化瘀等不同層次，抗肝纖維化，阻止其向肝硬化過渡則是這一階段用(yòng)藥的主要宗旨；而肝硬化又分(fēn)為(wèi)代償期與失代償期，在代償期以活血化瘀、軟堅散結為(wèi)主，在失代償期往往出現大量腹水，治療上又以利水消脹為(wèi)主，及至腹水消失後則多(duō)以滋腎健脾、養血柔肝等藥以作(zuò)善後治療等等，都屬于階段性用(yòng)藥的範疇。
臨床上掌握疾病的階段性規律，對指導用(yòng)藥意義甚為(wèi)重要。如腹脹一證，在急性肝炎，多(duō)為(wèi)實脹，以行氣消脹為(wèi)主；慢性肝炎多(duō)為(wèi)虛脹，則以健脾益氣為(wèi)主，用(yòng)藥迥然不同。根據疾病在各臨床階段的發病特點，不斷摸索和總結階段用(yòng)藥的規律，對阻止疾病發展，提高臨床療效具有重要意義。
七、 整體(tǐ)宏觀辨治與局部微觀用(yòng)藥相結合
這裏所謂宏觀辨治是指中醫(yī)辨證論治，而微觀用(yòng)藥則指針對疾病某一局部或某一病理(lǐ)變化實質(zhì)的治療與用(yòng)藥，後者多(duō)以現代中藥藥理(lǐ)學(xué)的研究結果為(wèi)依據。
中醫(yī)整體(tǐ)觀和宏觀調治是有其臨床優勢的，但是肝髒疾病的診斷則是建立在病毒學(xué)、病理(lǐ)學(xué)、組織學(xué)、免疫學(xué)及分(fēn)子生物(wù)學(xué)等現代醫(yī)學(xué)微觀研究基礎上的，如果局限于中醫(yī)的望、聞、問、切觀察方法，就無法對病變實質(zhì)做出确切的分(fēn)析與判斷，因而用(yòng)藥對病變實質(zhì)也缺乏針對性，甚至帶有盲目性。隻有宏觀辨治與微觀用(yòng)藥相結合，才能(néng)逐步使辨證論治由宏觀領域進入微觀領域。
在方法上可(kě)以采取以下兩種步驟，一是以宏觀辨治用(yòng)藥為(wèi)主，微觀為(wèi)輔，即先根據患者“證、脈、舌”變化進行辨證，再參考現代醫(yī)學(xué)檢查指标，這兩方面較為(wèi)一緻時，如證見發熱、目黃、身黃、肢體(tǐ)困重、尿黃、大便粘膩及舌紅苔黃膩等濕熱征象，又有ALT、TBiL升高等相應變化，就應采用(yòng)清熱利濕解毒藥如茵陳、栀子、田基黃、赤小(xiǎo)豆、車(chē)前草(cǎo)、闆藍根、薏苡仁、通草(cǎo)、龍膽草(cǎo)、竹葉等，這些藥不僅與宏觀辨證對證，而且對肝細胞炎症這一微觀病理(lǐ)變化也有較強的針對性。宏觀與微觀不一緻時，如病理(lǐ)組織學(xué)改變見碎屑樣壞死，診為(wèi)慢性活動性肝炎而臨床證候卻不明顯，無證可(kě)辨時，用(yòng)藥就應充分(fēn)針對微觀病理(lǐ)變化，如重用(yòng)涼血活血解毒藥赤芍、丹參、牡丹皮、三七粉、紫草(cǎo)、茜草(cǎo)、雞血藤、生地黃、大青葉、敗醬草(cǎo)等，這對提高療效肯定是有益的。
二是以微觀病理(lǐ)變化為(wèi)依據和線(xiàn)索，再根據不同證候進行宏觀辨證，從而确定治法和用(yòng)藥。如ALT升高、A/G倒置、肝脾腫大等都可(kě)以作(zuò)為(wèi)微觀指标，再依不同表現分(fēn)為(wèi)若幹證型進行治療和用(yòng)藥，既對某一主要矛盾有較強針對性，又體(tǐ)現了宏觀辨證原則。經過長(cháng)期摸索，可(kě)望發現和總結出某些肝髒疾病微觀辨證用(yòng)藥的規律。
堅持宏觀辨證與微觀辨證用(yòng)藥相結合，可(kě)使肝病用(yòng)藥的範圍擴大，準确性提高，不但可(kě)提高療效，也使臨床用(yòng)藥的方法更加豐富。
八、  避免用(yòng)藥的盲目性
中醫(yī)藥治療肝病的臨床用(yòng)藥研究雖然已經進行了多(duō)年，成功的經驗不少，基本規律發現了許多(duō)，但肝病用(yòng)藥的盲目性仍較普遍，主要體(tǐ)現在藥效學(xué)、毒性、方法學(xué)、配伍及用(yòng)量等方面。
不熟悉某些中藥的藥效學(xué)及毒理(lǐ)學(xué)結果，臨床仍僅以傳統辨證論治方法用(yòng)藥，結果針對性不強，影響療效。如早期肝硬化之肝氣郁結證，辨證用(yòng)疏肝理(lǐ)氣藥，如柴胡疏肝散等方藥在道理(lǐ)上是無可(kě)厚非的，但肝硬化的病理(lǐ)基礎為(wèi)肝纖維化，而大多(duō)數疏肝行氣藥的抗纖維化作(zuò)用(yòng)較小(xiǎo)，而根據某些藥物(wù)的藥效學(xué)結果需适當加用(yòng)丹參、赤芍、穿山甲、鼈甲、冬蟲夏草(cǎo)、漢防己、百合、雞内金等有較強抗肝纖維化的藥物(wù)，才會提高療效，改善預後。
另一方面，在用(yòng)某些中藥時隻注意其功效，而忽略了其對肝的毒性和其他(tā)方面的不良反應。如用(yòng)桃仁活血化瘀治療肝脾腫大，往往容易忽略其所含苯甲醛氰酸的毒性，大量長(cháng)期應用(yòng)反而危害肝髒；用(yòng)川楝子理(lǐ)氣止痛而忽略了川楝子的肝毒作(zuò)用(yòng)，用(yòng)之有害而無益；再如治療肝原性糖尿病重用(yòng)天花(huā)粉，則隻注意了天花(huā)粉滋陰生津對消渴的治療效果，卻忽略了天花(huā)粉損害肝細胞可(kě)造成肝功能(néng)破壞的毒性作(zuò)用(yòng)，在加重肝病的同時也嚴重妨礙了糖尿病的恢複。
其次，肝病用(yòng)藥的盲目性還表現在用(yòng)藥方法上。如對五味子降酶的應用(yòng)，不少臨床醫(yī)生一見ALT升高就在方藥中加五味子，事實上，這種用(yòng)法是非常盲目的，不但對大部分(fēn)ALT升高患者表現的濕熱證候的消除十分(fēn)不利，即使對于降酶而言也是難以達到目的的，因為(wèi)五味子降酶的有效成分(fēn)為(wèi)五味子丙素，而這種有效成分(fēn)常需用(yòng)乙醇方能(néng)提取而根本不溶于水，因而水煎是起不到其降酶作(zuò)用(yòng)的；再如豬苓的護肝降酶、調節免疫作(zuò)用(yòng)，以提取物(wù)注射的方式才能(néng)充分(fēn)獲得，而水煎服往往難以取效；又如水蛭，水蛭素是其主要作(zuò)用(yòng)成分(fēn)，水煎服往往使水蛭素破壞，收效甚微。凡此種種，充分(fēn)說明用(yòng)藥方法上的盲目性對藥效作(zuò)用(yòng)的發揮及療效影響之大。
肝病用(yòng)藥的盲目性還表現在藥物(wù)配伍方面。不少醫(yī)生忽視君臣佐使的配伍原則，痛則止痛，脹則消脹，隻重表面現象，不抓疾病本質(zhì)，忘記了中醫(yī)藥療效的三要素即相關奏效、整體(tǐ)取效及中介調節，而絕不是單味藥效的簡單相加。肝病在臨床上往往病機複雜，證候紛繁，用(yòng)藥配伍應顧及藥物(wù)之間的協同、反佐、增效、糾偏、減毒等相互作(zuò)用(yòng)，減少配伍的偏差與盲目。
此外，用(yòng)藥劑量亦不可(kě)太随意。如大黃本身為(wèi)瀉下通腑藥，能(néng)滌蕩髒腑實熱，但因其含有鞣質(zhì)，用(yòng)量過大時反而會産生止瀉的作(zuò)用(yòng)，大黃又有利膽退黃功效，在臨床上常用(yòng)來治療黃疸，但新(xīn)近有研究證實大黃能(néng)導緻膽紅素代謝(xiè)障礙，小(xiǎo)中劑量有一定利膽退黃作(zuò)用(yòng)，大劑量或長(cháng)時間應用(yòng)大黃反而可(kě)使膽紅素升高，這似乎可(kě)以解釋臨床何以長(cháng)時間應用(yòng)大黃等清熱退黃藥治療黃疸而黃疸不降，甚或膽紅素升高的真正原因。
造成用(yòng)藥盲目性的原因是多(duō)方面的，如臨床醫(yī)生對某些肝病的研究方向、主攻目标不甚了了，對用(yòng)藥的原則、思路與方法心中無數，過分(fēn)強調經驗用(yòng)藥等，都是用(yòng)藥盲目的根源。糾正肝病用(yòng)藥的盲目性也應首先從以上幾個方面入手。
九、  避免應用(yòng)肝毒藥物(wù)
近年來，藥物(wù)性肝病發病率甚高。在以往研究中人們較多(duō)地注重化學(xué)藥物(wù)對肝髒的損害，如抗痨藥、抗甲亢藥、抗癫痫藥、驅蟲藥、某些抗腫瘤藥及抗生素等對肝髒的毒害，現在臨床中藥肝毒問題的突出也日益引起人們的重視。據國(guó)内外最新(xīn)醫(yī)學(xué)研究證明，有些中藥對肝髒毒性較大，這類中藥如未經炮制或因制劑方法、給藥途徑、劑型、劑量不适當，都會引起中藥藥物(wù)性肝病。損肝中藥主要有以下幾種情況。
一類是直接損害肝髒，引起中毒性肝炎的藥物(wù)。如長(cháng)期服用(yòng)黃藥子、蒼耳子、蓖麻子、川楝子（皮）、天花(huā)粉、桑寄生、貫衆、蒲黃、半夏、雷公藤等，均可(kě)引起肝髒損害，發生中毒性肝炎，使人出現肝區(qū)不适、疼痛、黃疸、肝脾大、肝功能(néng)異常。
藥理(lǐ)研究表明，黃藥子煎劑可(kě)使實驗動物(wù)肝細胞脂肪變性和嗜酸性變，重者小(xiǎo)竈性壞死和片狀壞死；可(kě)使實驗動物(wù)ALT随給藥時間增加而上升，肝細胞普遍較疏松，有的呈空泡樣變和氣球樣變，有的見小(xiǎo)竈性壞死，肝小(xiǎo)葉結構尚存在，彙管區(qū)有淋巴細胞、嗜酸性白細胞浸潤。
川楝子可(kě)引起實驗動物(wù)輕度或中度水樣變性，随劑量加大，還可(kě)使肝細胞重度腫脹，胞核縮小(xiǎo)，染色質(zhì)融合成片，肝窦狹窄，毒性随單次劑量增加而增加，作(zuò)用(yòng)慢而持久，且有蓄積性。川楝子可(kě)引起中毒性肝病，表現為(wèi)黃疸、肝腫大、肝區(qū)疼痛、ALT升高，重者引起死亡，肝病患者應慎用(yòng)或忌用(yòng)。
另外，五倍子、石榴皮、诃子等含有收斂、止瀉、抗菌作(zuò)用(yòng)的水解鞣質(zhì)是直接肝髒毒，長(cháng)期大量應用(yòng)可(kě)引起肝小(xiǎo)葉中内壞死、脂肪肝、肝硬化等。艾葉可(kě)引起肝細胞代謝(xiè)障礙，乃至中毒性肝損害，有人将100克艾葉水煎液内服，迅速出現中毒症狀，終因嚴重黃疸、出血、肝功能(néng)衰竭而死亡。近年來，日本甚至有柴胡制劑引起肝炎的報道。
上述損肝藥物(wù)危害甚大，特别是川楝子、貫衆、半夏等，因是傳統治肝病的常用(yòng)藥，臨床誤用(yòng)的機會更多(duō)，故應引起重視。
第二類為(wèi)導緻膽紅素代謝(xiè)障礙的藥物(wù)。如大黃、川楝子、澤瀉及四季青注射液等，長(cháng)期大量應用(yòng)，都會幹擾膽紅素代謝(xiè)環節而出現黃疸。
第三類為(wèi)能(néng)誘發肝癌的中藥，如石菖蒲、炒小(xiǎo)茴香、川椒、炒麥芽、诃子、肉桂皮、八角、青木(mù)香、木(mù)通、硝石等，均可(kě)誘發動物(wù)發生肝癌。
上述中藥對肝髒的毒性與危害甚烈，理(lǐ)應引起臨床工作(zuò)者高度重視，在肝病用(yòng)藥時将其剔除不用(yòng)，在治療其他(tā)疾病必須應用(yòng)時也應處處加用(yòng)護肝措施，切不可(kě)輕信民(mín)間所謂之秘方驗方，以免造成肝髒損害。