脂肪肝中醫(yī)臨床研究的幾個主要環節
脂肪肝(fatty liver，FL)是一種多(duō)病因引起的、病變主體(tǐ)在肝小(xiǎo)葉、以肝細胞内中性脂肪異常沉積為(wèi)主的臨床綜合征。近年來發生率有日漸增高趨勢，據歐美學(xué)者統計，脂肪肝發病率占社會人口的10％，在肥胖和糖尿病患者中占50%，酗酒者中約占57.5%。我國(guó)成人脂肪肝發病率約在5％～9％之間，另有報道約有20％～30％的肥胖兒童患有不同程度的脂肪肝，已經引起醫(yī)學(xué)界和國(guó)人的廣泛關注。
正常人肝内脂肪含量一般僅占肝濕重的3%～5%，各種原因引起的肝髒對脂肪酸的攝取、合成增加和/或轉運利用(yòng)減少，則引起肝細胞内脂肪堆積，當超過肝濕重的5%時或組織學(xué)上超過50%時，即形成至脂肪肝。
引起脂肪肝的原因很(hěn)多(duō)，如營養失調、大量飲酒、糖尿病、感染、藥物(wù)性肝損害、代謝(xiè)及内分(fēn)泌障礙等，其發病機制則涉及多(duō)個環節，如肝篩結構和功能(néng)的改變、氧應激及脂質(zhì)過氧化損傷、缺氧的肝髒微循環障礙及遺傳、免疫、激素等因素，最終導緻脂肪代謝(xiè)異常，肝髒合成與分(fēn)解脂肪的動态平衡失調。脂肪肝診斷已無困難，因現代醫(yī)學(xué)治療方法仍較局限，近年來中醫(yī)藥治療脂肪肝的研究已成為(wèi)脂肪肝研究的熱點課題，在脂肪肝防治的各個環節都發揮了很(hěn)好的作(zuò)用(yòng)。
脂肪肝的辨證治療目前大部分(fēn)臨床研究者多(duō)從痰、濕、濁、瘀等病因病機入手立法，積累了一些治療經驗，但由于臨床證候與脂肪肝的病變程度并不必然相關，特别是很(hěn)大一部分(fēn)脂肪肝患者可(kě)無任何症狀體(tǐ)征，無證可(kě)辨，給中醫(yī)用(yòng)藥帶來一定困難，因此，對于脂肪肝的中醫(yī)臨床研究除堅持辨證論治外，還要對本病總體(tǐ)發生發展的規律有所把握，這樣才會方向明确、思路清晰。
一、調節脂質(zhì)代謝(xiè)
全身及肝内脂肪代謝(xiè)紊亂是脂肪肝發生的主要原因之一，日本一項研究發現，血清TG升高與脂肪肝密切相關，脂肪肝患者中甘油三酯升高者可(kě)高達60％～80％；國(guó)内有資料報道脂肪肝患者中TG升高者占37.5%，TCH升高者占22。9%，而非脂肪肝人群中TG、TCH增高者僅占14.6%與18.2%，二者比較有顯著性差異。目前多(duō)數學(xué)者傾向于脂肪肝為(wèi)全身脂肪貯積的一部分(fēn)，因此，調節全身及肝内脂肪代謝(xiè)，是脂肪肝最重要的治療環節之一。
大量研究也已證實，許多(duō)單味中藥及複方都具有較好的降低血脂及改善肝髒脂肪代謝(xiè)的作(zuò)用(yòng)。如枸杞子、決明子、山楂、大黃、葛根、何首烏、澤瀉、甘草(cǎo)、白術、薏苡仁、龍膽草(cǎo)、三七、菊花(huā)等，均可(kě)通過不同的途徑降低TG、TCH水平，抑制肝内脂肪的沉積，從而起到抗脂肪肝的作(zuò)用(yòng)。有研究證實以黃芪、白術、葛根、玫瑰花(huā)、青皮組成的中藥複方益氣補肝顆粒，可(kě)使酒精(jīng)性脂肪肝大鼠肝内TG含量明顯降低，并能(néng)顯著降低升高的肝内糖原(Gn)，圖像分(fēn)析可(kě)明顯降低脂肪變性細胞面積的百分(fēn)比，從而改變脂肪變性細胞與正常肝細胞的比值，這種調節肝細胞内TG、Gn水平的作(zuò)用(yòng)，可(kě)進一步清除肝内脂肪堆積，改善肝内脂肪代謝(xiè)，使酒精(jīng)性脂肪肝得到改善或恢複。
肥胖是脂肪肝的重要原因之一。有人用(yòng)B超64例單純肥胖者進行肝髒檢查，發現脂肪肝33人，占54.55%。而有人普查發現肥胖人群中痰濕體(tǐ)質(zhì)占73.37%。一項資料報道表明痰濕體(tǐ)質(zhì)者TCH、TG及LDL均明顯高于非痰濕體(tǐ)質(zhì)。而利痰化濕方劑可(kě)減輕動物(wù)體(tǐ)重，促進脂肪代謝(xiè)，減低血脂及血液粘稠度，使脂肪肝得到逆轉，并可(kě)防止肝纖維化發生。
大量研究表明，中藥降脂作(zuò)用(yòng)主要是通過以下四個途徑實現的。一是抑制外源性脂質(zhì)吸收，如大黃、虎杖、決明子等可(kě)促進腸道蠕動減少膽固醇吸收；何首烏所含卵磷脂可(kě)阻止膽固醇、類脂質(zhì)沉積滞留；蒲黃所含植物(wù)固醇在腸道能(néng)競争性抑制外源性膽固醇吸收；金銀花(huā)可(kě)降低腸内膽固醇吸收；茵陳可(kě)使内髒脂肪沉着減少；槐花(huā)可(kě)有效降低肝内膽固醇含量；三七、酸棗仁亦可(kě)阻止膽固醇吸收及在血管壁堆積。二是抑制内源性脂質(zhì)合成，如澤瀉可(kě)減少合成膽固醇原料乙酰輔酶A的生成；山楂水煎劑可(kě)增加膽固醇生物(wù)合成限速活力；西洋參莖葉可(kě)降低血中脂質(zhì)，抑制過氧化脂質(zhì)生成。三是促進體(tǐ)内脂質(zhì)的轉運和排洩，人參皂苷可(kě)促進膽固醇的轉化、分(fēn)解和排洩；柴胡皂苷促進血中膽固醇周轉；老山雲芝多(duō)糖刺激清道夫受體(tǐ)途徑，整體(tǐ)發揮降脂作(zuò)用(yòng)，馬齒苋、昆布、紫蘇子、酸棗仁、沙苑子、夜交藤、女貞子、月見草(cǎo)子、大黃、虎杖、石菖蒲等均可(kě)升高血漿高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)或載脂蛋白(apoA1)，促進脂質(zhì)轉運排洩。其四是影響體(tǐ)内脂質(zhì)代謝(xiè)，胡桃肉、月見草(cǎo)子、何首烏、山楂、菊花(huā)、
黃芪等可(kě)通過多(duō)種機制起到調節脂質(zhì)代謝(xiè)的作(zuò)用(yòng)。這些研究結果為(wèi)我們通過調節脂肪代謝(xiè)治療脂肪肝提供了可(kě)靠的藥效學(xué)依據，其意義是顯而易見的。
臨床觀察所見，許多(duō)中醫(yī)治法如化痰祛濕法、芳香化濁法、清熱利濕法、通裏瀉下法、活血化瘀法等具有良好的調節血脂的作(zuò)用(yòng)，可(kě)有效降低TCH及TG，某些方藥還有較好的減肥效果。
值得注意的是，何首烏、澤瀉等因其具有較好的祛脂作(zuò)用(yòng)近年來常作(zuò)為(wèi)治療脂肪肝的首選藥物(wù)，但亦屢有報道，提示這些藥物(wù)能(néng)夠引起肝髒損害，使ALT升高，臨床上應盡量避免應用(yòng)。
二、抑制炎症反應，促進肝細胞再生
臨床所見，脂肪肝患者約有半數以上有酶學(xué)指标異常，表現為(wèi)ALT、AST輕度升高，以γ-GT升高最為(wèi)顯著與多(duō)見，脂肪性肝炎時病理(lǐ)組織學(xué)可(kě)見在肝細胞氣球樣變和小(xiǎo)葉内混合性炎症細胞浸潤及肝細胞點狀壞死。因此，在積極治療脂肪肝的同時進行有效的保護肝細胞，減輕肝實質(zhì)炎症，從而促使ALT、AST、γ-GT複常，并防止纖維化的發生，對于改善脂肪肝的預後具有十分(fēn)重要的意義，也是脂肪肝臨床治療的重要環節之一。
實驗研究證實，生甘草(cǎo)、蒲公英、茵陳、黃芩、闆藍根、栀子、大青葉、虎杖、敗醬草(cǎo)、八月劄等清熱解毒藥都有較好的減輕肝實質(zhì)炎症的作(zuò)用(yòng)；丹參、赤芍、紅花(huā)、川芎、雞血藤、當歸、三七粉等活血化瘀藥物(wù)則能(néng)增加肝髒血流量，從而為(wèi)肝細胞提供更多(duō)的氧供應，以有利于被損肝細胞的修複；山楂、烏梅、木(mù)瓜、五味子、青皮、陳皮、佛手、香橼等酸甘化陰藥則可(kě)改變肝細胞周圍的酸堿環境，從而抑制ALT的釋放；茵陳、田基黃、金錢草(cǎo)、大黃、羚羊角粉、車(chē)前草(cǎo)、通草(cǎo)、竹葉、茅根等清熱利膽利濕藥則有較好的利膽作(zuò)用(yòng)，臨床用(yòng)之，可(kě)收到較好的護肝降酶、利膽退黃功效；而沙參、當歸、枸杞子、桑椹子、百合、炒酸棗仁、熟地黃、炒山藥、黃精(jīng)等滋補肝腎藥除有很(hěn)好的護肝作(zuò)用(yòng)外，尤長(cháng)于白球蛋白比值的調整。
臨床實踐證明，在對脂肪肝進行辨證治療的同時，适當加入上述護肝抗炎藥物(wù)，因果兼顧，對于提高脂肪肝的總體(tǐ)療效是十分(fēn)有益的。
三、阻抑肝纖維化的發生和發展
有研究提示，重度肥胖性脂肪肝約有25％的患者并存肝纖維化，而其中1.5％～8.0％發生或即将發生肝硬化；有學(xué)者對320例長(cháng)期嗜酒者肝活檢發現，大約30％脂肪肝患者并存肝纖維化；研究發現，約31％～50％的酒精(jīng)性脂肪肝合并靜脈周圍纖維化。采取積極的治療措施，有效的阻抑纖維化的發生和發展對改善脂肪肝的預後意義重大。
阻抑肝纖維化發生和發展的治療途徑有兩個，一是抑制膠原纖維的生成，二是促進已形成的膠原纖維的降解和吸收。近年來的研究證實，中醫(yī)藥治療在這兩個方面都有較為(wèi)确切的作(zuò)用(yòng)和療效，有資料報道用(yòng)活血化瘀與補氣藥組成的中藥複方進行實驗研究，表明能(néng)有效地防治大鼠的肝纖維化，治療後網狀纖維和膠原纖維的沉積明顯減少。另有報道給實驗性肝纖維化大鼠肌注丹參提取液可(kě)使70％的大鼠肝髒膠原纖維明顯吸收；也有研究證實桃仁提取物(wù)與蟲草(cǎo)菌絲對動物(wù)肝纖維化有良好的逆轉作(zuò)用(yòng)，表現為(wèi)肝纖維化程度減輕、膠原含量減少等。多(duō)數研究表明，中藥抗肝纖維化研究以活血化瘀藥最有希望，活血化瘀可(kě)以改善肝髒微循環、增加肝髒血流量、軟縮肝脾、促進膠原纖維降解，對防止肝硬化有一定作(zuò)用(yòng)。有人用(yòng)桃仁、丹參、牡丹皮等活血藥為(wèi)主組成的肝結散，可(kě)降低脂質(zhì)過氧化物(wù)(LPO)、型前膠原(PC )、HA水平，且明顯優于秋水仙堿對照組，展示了良好的應用(yòng)前景。有研究用(yòng)白術、黃芪、砂仁、青皮、葛花(huā)、荷葉組成術葛脂肝消顆粒進行治療酒精(jīng)性脂肪肝的實驗研究，結果表明該方具有較好的抗脂質(zhì)過氧化及降低脯氨酸含量，從而減緩細胞損傷産物(wù)MDA的産生，促進膠原mRNA的表達。
研究證實，中醫(yī)藥抗肝纖維化的作(zuò)用(yòng)機制主要有以下幾個方面:一是減輕肝細胞變性壞死，抑制炎症反應，促進肝細胞再生，祛除肝纖維化的誘發因素；二是抑制肝細胞脂質(zhì)過氧化反應，祛除具有肝細胞毒性的自由基，誘導細胞素P450合成，促進細胞外基質(zhì)(ECM)的降解和吸收；三是抑制ECM的活化與增值；四是抑制轉化生長(cháng)因子β1(TGFβ1)的表達，促進星狀細胞(HSC)的凋亡。
上述結論為(wèi)我們對脂肪肝患者進行抗肝纖維化治療提供了可(kě)靠的理(lǐ)論依據，參考這些臨床結果使之成為(wèi)脂肪肝辨證論治的有益補充，有效地阻抑肝纖維化的發生和發展，對改善脂肪肝的遠(yuǎn)期預後意義極其深遠(yuǎn)。
四、祛除病因和誘因，積極控制原發基礎疾病
引起脂肪肝的病因與誘因很(hěn)多(duō)，适當進行針對病因的治療，積極控制原發基礎疾病是脂肪肝防治的最重要一環，臨床治療時應将病因與現證同時納入辨證，标本兼顧方可(kě)提高療效。
病毒性肝炎特别是慢性乙型肝炎是引起肝髒脂肪變性的重要原因，在治療時應充分(fēn)顧及慢性乙型肝炎的臨床特點，進行抗病毒治療、調節免疫治療及護肝治療等，使慢性肝炎恢複到最理(lǐ)想的狀态，脂肪肝則可(kě)因之而減輕或恢複。因此，臨床治療與用(yòng)藥時往往會涉及清熱祛濕、涼血活血、清熱解毒、滋腎養肝、疏肝健脾等多(duō)種不同的治法，這些治法看起來好像沒有直接針對脂肪肝，但針對病因的治療又恰恰是最重要的，一味強調祛脂治療、舍本求末顯然并非相宜。
肝炎患者長(cháng)期高熱量膳食、大量靜脈注射葡萄糖、過分(fēn)限制活動等也是形成脂肪肝的原因之一，應引起足夠重視。醫(yī)者應給予患者合理(lǐ)的膳食指導，肝炎恢複期，應合理(lǐ)補充營養，體(tǐ)力活動做到動靜結合，以防止脂肪肝的發生。
糖尿病性脂肪肝的發病率各家報道不一，約為(wèi)50％～60％，脂肪肝伴發糖尿病者約為(wèi)25％～36.7％。糖尿病時肝髒的脂代謝(xiè)紊亂、脂蛋白的合成障礙、胰島素分(fēn)泌不足是形成脂肪肝的重要原因，積極有效地控制糖尿病是脂肪肝最重要的防治措施。應當特别注意的是許多(duō)降糖藥物(wù)包括某些治療糖尿病的中藥如天花(huā)粉、澤瀉等都具有一定的損傷肝細胞的作(zuò)用(yòng)，臨床上應慎用(yòng)，以防對肝髒造成新(xīn)的損傷，對脂肪肝的恢複帶來不利影響。
酒精(jīng)性脂肪肝(alcoholic fatty liver，AFL)是長(cháng)期飲酒導緻的肝髒脂肪堆積，其發病率近年來迅速增長(cháng)，我國(guó)的一項抽樣調查顯示，酒精(jīng)性脂肪肝的患病率已達23.34％，已成為(wèi)我國(guó)脂肪肝的首位病因。研究表明，日飲酒量在160g以上，10年内脂肪肝的發病率可(kě)達92％以上。治療酒精(jīng)性脂肪肝，除應勸告患者必須戒酒外，臨床治療亦可(kě)在辨證的基礎上适當加入解酒護肝藥物(wù)以增強肝髒解毒功能(néng)，如葛根、葛花(huā)、枸杞子、生甘草(cǎo)、黃芩、白術、蒲公英、蘆根等，對于提高療效常有助益。
用(yòng)藥不當可(kě)引起各種類型的肝損害，脂肪肝就是常見的肝損害之一，不同藥物(wù)引起脂肪肝的機制不同，但大多(duō)數是由脂蛋白合成和排洩障礙引起。出現此類情況後應立即停用(yòng)損肝藥物(wù)，同時重用(yòng)護肝解毒藥物(wù)，如生甘草(cǎo)、栀子、連翹、大黃、白術、敗醬草(cǎo)、闆藍根、女貞子、枸杞子、大棗、黃芩等，以增強肝髒解毒功能(néng)，減輕肝髒組織損傷，防止肝細胞功能(néng)衰竭的發生，促使肝功能(néng)盡快恢複。
肥胖者脂肪肝發生率甚高，有資料表明肥胖者半數可(kě)有輕度脂肪肝，重度肥胖者脂肪肝的發生率可(kě)達61％～90％。不少學(xué)者認為(wèi)，應當将肝内脂肪看作(zuò)是體(tǐ)内脂肪的一部分(fēn)，控制或減輕體(tǐ)重可(kě)使脂肪肝程度減輕，臨床上除應告誡患者控制飲食、避免高熱量飲食、适當運動外，臨證時還可(kě)應用(yòng)一些具有減肥功效的中藥，如大黃、郁李仁、火麻仁、核桃仁、生地黃、當歸等，此類藥作(zuò)用(yòng)緩和，臨床用(yòng)之常可(kě)獲效。
上述結論為(wèi)我們對脂肪肝患者進行抗肝纖維化治療提供了可(kě)靠的理(lǐ)論依據，參考這些臨床結果使之成為(wèi)脂肪肝辨證論治的有益補充，有效地阻抑肝纖維化的發生和發展，對改善脂肪肝的遠(yuǎn)期預後意義是深遠(yuǎn)的。
以上四個環節對脂肪肝患者而言可(kě)因人而異，或有先有後，或有輕有重，有主有次，臨床研究可(kě)根據不同情況，或單一環節調治，或多(duō)環節并舉，這樣目标明确，針對性強，較易達到預期的效果。