1.病案實錄

患者劉某，女，47歲，初診主訴：肝癌TACE介入術後3月。患者肝癌介入術後，查AFP:17ng/ml,刻下症見：右側脅肋部疼痛，發熱，全身乏力，頭暈，耳聾、耳鳴，入睡困難，眠淺易醒，小(xiǎo)便調，大便稀溏，日2-3次，舌淡胖，苔白，脈細。診斷：肝癌介入後；證屬癌毒彌漫、正氣虧虛；處方：黨參12g，炒白術12g，黃芪12g，當歸9g，炒枳殼12g，醋香附12g，陳皮12g，丹參9g，厚樸9g，炒蒼術9g，公英15g，茵陳12g，焦栀子12g，補骨脂15g，薏苡仁12g，木(mù)香12g，焦山楂18g，山藥24g，川楝子15g，連翹9g，元胡12g，炒萊菔子18g，甘草(cǎo)6g，54劑，水煎服，日一劑，一日三次，服藥期間囑：起居有時，忌生冷、油膩、辛辣之品，避風寒，暢情志(zhì)。

二診：患者肝區(qū)疼痛稍有減輕，偶見不适，疼痛時牽涉前胸後背，發熱症狀不明顯，眠差，體(tǐ)力一般，納可(kě)，小(xiǎo)便調，大便質(zhì)稀，日2-3次，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細。病機為(wèi)脾失健運、運化失司。齊教授以前法為(wèi)基礎，加養血安(ān)神之品，處方：上方黃芪改45g，加升麻9g，細辛3g，紅花(huā)9g，青皮12g，生龍牡各30g，珍珠母30g，百合30g，遠(yuǎn)志(zhì)6g，炒谷麥芽各12g，60劑，服藥方法同前。

三診：服上方後體(tǐ)力較前明顯好轉，睡眠較前好轉，肝區(qū)脅肋部疼痛較前明顯好轉，大便質(zhì)尚可(kě)，小(xiǎo)便調，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細。初治見效，繼以前法治之，中藥上方加玫瑰花(huā)12g，80劑。

四診：患者現病情穩定，右脅下偶不适，疼痛隐隐，飲食可(kě)，二便調，眠可(kě)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細。處方：黃芪18g，黨參15g，白術15g，茯苓18g，陳皮12g，砂仁12g（後下），醋莪術12g，醋香附15g，麸炒枳殼15g，醋雞内金 9g，甘草(cǎo)3g，公英24g，茵陳12g，川楝子15g，蛇舌草(cǎo)15g，半枝蓮15g，木(mù)香12g，焦山楂18g，浙貝12g，連翹9g，夏枯草(cǎo)15g，元胡12g，柴胡12g，白芍12g，厚樸12g，薏苡仁24g，玫瑰花(huā)12g，當歸12g，丹參12g，70劑，服藥方法同上。

五診：患者病情穩定，服藥平妥，現無明顯不适，稍有眠差，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細。處方：上方加生龍牡各30g，珍珠母30g，繼服70劑。

六診：患者右側肝區(qū)隐痛不适，納眠可(kě)，二便調，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細。處方：上方加蛇莓15g，藤梨根18g，蘇葉12g，川芎18g，三七粉3g（沖服），70劑。後患者定期複查，仍是以原方加減，除偶有肝區(qū)不适外，餘無明顯不适。

2.病案剖析

原發性肝癌簡稱肝癌，是指肝細胞或肝内膽管細胞發生的癌腫，是我國(guó)常見惡性腫瘤之一，肝癌起病常隐匿，多(duō)在肝病随訪中或體(tǐ)檢普查中應用(yòng)AFP及B超檢查偶然發現，此時病人既無症狀，體(tǐ)格檢查亦缺乏腫瘤本身的體(tǐ)征，此期稱之為(wèi)亞臨床肝癌。95％的肝癌病人在診斷時已失去手術機會，一旦出現症狀而來就診者其病程大多(duō)已進入中晚期，預後差，生存期短。西醫(yī)治療方法主要為(wèi)手術治療、介入治療、局部消融、肝移植等。此患者為(wèi)肝癌患者，中年女性，行介入術後，癌毒彌漫、正氣虧虛，初診時見右側脅肋部疼痛，發熱，大便稀溏，日2-3次，全身乏力，入睡困難。齊教授認為(wèi)臨證對腫瘤患者要盡量全面評估，綜合分(fēn)析。病因病機上，首先是正氣内虛，《素問遺篇·刺法論》說：“正氣存内，邪不可(kě)幹”。又《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”齊教授認為(wèi)，腫瘤治療的主線(xiàn)和重點是扶正抗癌，外界邪毒乘虛侵犯，病情進一步發展，邪毒愈加旺盛，正氣愈加受損，故治療重點和主線(xiàn)是扶正抗癌，強調扶正與祛邪并用(yòng)，患者初診見正氣虧虛之象，考慮患者發熱為(wèi)氣虛發熱，故重用(yòng)黨參、黃芪、白術益氣扶正之品；“惟當以甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈”，即因煩勞則虛而生熱，采用(yòng)甘溫之品以補元氣，而虛熱自退。黃芪，味甘微溫，入脾、肺經，補中益氣、升陽固表為(wèi)君藥；黨參、白術益氣健脾，助黃芪增強補中益氣之功而為(wèi)臣藥；用(yòng)當歸養血和營，協黨參、黃芪以補氣養血；李東垣在《蘭室秘藏·脾胃虛損論》中曰：“血不可(kě)不養，胃不可(kě)不溫，血養胃溫，榮衛将行，常有天命”。齊教授常在益氣健脾的基礎上，佐以養血活血之品，功在協助恢複脾胃的運化功能(néng)。陳皮、香附理(lǐ)氣和胃，“氣亂于胸，清濁相幹”，故用(yòng)“陳皮以理(lǐ)之，又能(néng)助陽氣上升，以散滞氣，助諸甘辛為(wèi)用(yòng)”；清陽不升，濁陰不降，清濁相幹，氣機不暢，故配陳皮理(lǐ)氣行滞，以助升降之複，且可(kě)和胃運脾，使全方補而不滞。以補中益氣湯為(wèi)基礎方，補中益氣，升陽舉陷。《金匿要略》言：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾……中工不曉相傳,見肝之病，不解實脾，惟治肝也”。齊教授亦強調治肝當先實脾。脾胃為(wèi)後天之本，氣血生化之源，有胃氣則生，無胃氣則死，故在治療肝癌患者中尤重視顧護脾胃，故于此方中應用(yòng)。《陰陽應象大論》：“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發腠理(lǐ)，濁陰走五髒，清陽實四肢，濁陰歸六腑”。脾胃位居中焦，是升降運動的樞紐，脾主升清，胃主降濁，由于脾胃虛弱，中氣不足，清陽不升，不能(néng)上榮于腦府、清竅，故見頭暈，全身乏力困倦，耳聾、耳鳴。《本草(cǎo)綱目》謂：“升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行，此乃禀賦虛弱，元氣虛餒，及勞役饑飽，生冷内傷，脾胃引經最要藥也”；升麻、柴胡，二者均入脾胃經，善引脾胃清陽之氣上升。患者脾胃虛弱，運化失司，故大便稀溏，方中用(yòng)焦山楂健脾開胃和中、補骨脂溫脾止瀉、薏苡仁健脾止瀉。方中藥物(wù)雖多(duō)，但組方有序，思路清晰，用(yòng)藥不雜，絲絲入扣，步步為(wèi)營，數易調治，值得師法。

二診：氣虛得補，治療仍以扶正為(wèi)主，上方黃芪改45g，加用(yòng)生龍牡、珍珠母鎮驚安(ān)神，配合百合、遠(yuǎn)志(zhì)養血安(ān)神，久病血虛，血虧氣郁，加之病位在肝，夜卧則血難歸于肝，肝陽偏勝，陽盛則難眠，同時肝魂失養，故寐而不安(ān)，齊教授抓住病機，以前法為(wèi)基礎，加養血安(ān)神之品，從“失眠”入手，做到治病求本。因本病為(wèi)惡性腫瘤，仍守原方繼續調治，慢性頑疾隻要辨證準确，方法相符，就當守方常服，方能(néng)取效。患者因久病，氣郁、情志(zhì)不暢，故三診中加入玫瑰花(huā)疏肝解郁，理(lǐ)氣和中。

四診：齊教授切中病機，病機乃肝氣郁結，絡脈不利，治法為(wèi)疏肝解郁，降逆和絡，中藥上方加柴胡、白芍疏肝解郁之品。師其法而不泥其方，因腫瘤病因病機複雜，其病程較長(cháng)，證候多(duō)變，症狀繁雜，治療實屬不易。遵循《内經》“堅者削之，留者攻之，結者散之”的原則，予以軟堅散結、清熱解毒、以毒攻毒等治法，故方中加用(yòng)醋莪術、蛇舌草(cǎo)、半枝蓮、浙貝、連翹、夏枯草(cǎo)等解毒散結之品。

五診：經治患者病情穩定，見效後需守方，對症施藥，中藥上方加生龍牡各30g，珍珠母30g，“有是證即遣其藥”是也。

六診：方證合拍，層次分(fēn)明，患者右側肝區(qū)隐痛不适，中藥上方加蛇莓、藤梨根等中藥抗癌，現代藥理(lǐ)研究表明，蛇莓、藤梨根具有抗腫瘤、調節免疫等作(zuò)用(yòng)。三七粉活血化瘀，做到扶正與祛邪并用(yòng)，在此後的治療中，仍以補中益氣湯加減治療，其效如桴鼓。縱觀治療過程，雖病恙此平彼起，然辨證準确，肝脾同治，從容有度，收效明顯。

綜上,齊元富教授臨床治療肝癌病患者,注重益氣健脾，肝脾同治，立足辨證，慢病守方，療效顯著。