齊元富教授，業醫(yī)30餘載，臨證屢起沉疴，學(xué)驗俱豐，每獲良效，擅長(cháng)治療疑難雜症，對惡性腫瘤疾病的治療有着獨到的見解，本文(wén)介紹齊老運用(yòng)桂枝加葛根湯加味治療奧沙利鉑所緻周圍神經毒性伴強直性脊柱炎病案一則，以飨同道。

1概述

    胃癌是消化系統最常見的惡性腫瘤之一，在我國(guó)發病率和病死率均居各類腫瘤的首位，手術治療是早期胃癌患者首選方法之一，對于晚期胃癌患者來說，患者已失去手術機會，而提高化療效果，降低不良反應，提高患者生活質(zhì)量和延長(cháng)生存時間是目前治療的目的。臨床研究表明對晚期胃癌患者進行全身的化療可(kě)以延長(cháng)患者的生存期，提高生活質(zhì)量。替吉奧、奧沙利鉑、氟尿嘧啶是常用(yòng)的化療藥。奧沙利鉑屬于第三代的鉑類抗腫瘤藥物(wù)，與DNA結合的速率比順鉑快 10倍以上，同時結合牢固，抗腫瘤的活性更強，不良反應更輕。但奧沙利鉑存在周圍神經毒性，主要表現為(wèi)兩種類型：急性神經毒性和慢性神經毒性。急性神經毒性表現為(wèi)受冷刺激誘發或加劇的四肢末梢、口周感覺障礙或感覺異常，反應可(kě)逆，通常時間短暫、輕微、具有自限性，一般不超過７天，将草(cǎo)酸鉑靜滴時間由２h延長(cháng)至６h可(kě)預防此類症狀重複發生。而奧沙利鉑的慢性神經毒性與累積劑量密切相關，在劑量達780～850ｍg/ｍ²時發生率接近30％，主要表現為(wèi)上下肢麻木(mù)、肢體(tǐ)末梢感覺缺失或感覺減退等，嚴重時可(kě)影響肢體(tǐ)功能(néng)，一般在初次治療６個月後出現，奧沙利鉑累積劑量越高，感覺障礙持續時間越長(cháng)。目前奧沙利鉑引起周圍神經毒性的機制尚不明确，可(kě)能(néng)與鉑類在體(tǐ)内蓄積、草(cǎo)酸鹽的代謝(xiè)産物(wù)有關。

2桂枝加葛根湯組方分(fēn)析

    桂枝加葛根湯出自《傷寒論》第二卷辨太陽病脈證并治，方中由桂枝、葛根、芍藥、生姜、大棗、甘草(cǎo)六味藥組成。原文(wén)《傷寒論》中提及“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”發汗解表，溫經通脈，用(yòng)于治療寒客太陽經脈所緻的背部經腧不利，表現為(wèi)“項背強幾幾”。原著中本湯方還有一味麻黃，宋本桂枝加葛根湯中，編輯者林億注：“臣億等謹按，仲景本論，太陽中風自汗用(yòng)桂枝，傷寒無汗用(yòng)麻黃，今證雲汗出惡風，而方中有麻黃恐非仲景本意”。是否加麻黃的主要差别在于有汗和無汗，仲景一貫強調中風自汗用(yòng)桂枝，傷寒無汗用(yòng)麻黃，所以這個“麻黃”恐非仲景本意，桂枝加葛根湯應當是無麻黃的，之所以加應該是傳寫過程中出現了差錯，本觀點已被曆代醫(yī)家和論著中得到認同。該方開中有合、散中能(néng)收、升中可(kě)降、動靜相宜，齊老臨證運用(yòng)此方時将其藥物(wù)、劑量進行變化，并随兼夾病機和病變部位适當加減，可(kě)使其具有升清、發散、收斂、潤降之用(yòng)。桂枝加葛根湯雖為(wèi)太陽病所設，但其運用(yòng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超于外感病的範疇，有學(xué)者統計，該方已廣泛用(yòng)于呼吸、神經、循環、消化、傳染、内分(fēn)泌及五官科(kē)等多(duō)科(kē)疾病。

3典型驗案

    殷某，男，67歲，初診時間：2021年08月29日，贲門癌術後近2年，多(duō)周期化療後。患者于2019年8月無明顯誘因出現“進食阻擋”，就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，行胃鏡檢查示：贲門距門齒40cm，可(kě)見一潰瘍型不規則隆起，環周生長(cháng)，表面附着黃白苔，觸之易出血，向下累及贲門小(xiǎo)彎側，胃體(tǐ)上部後壁近贲門可(kě)見一大小(xiǎo)約0.4×0.6cm的潰瘍，取活檢，病理(lǐ)示：（贲門）低分(fēn)化腺癌，（胃體(tǐ)上部後壁近贲門）慢性淺表性胃炎。2019年09月29日于齊魯醫(yī)院行根治性全胃切除術，術後病理(lǐ)：（贲門）低分(fēn)化腺癌，潰瘍型，腫物(wù)切面積3.5×1cm，侵透漿膜達周圍脂肪組織；上下切線(xiàn)未查見癌；腫瘤呈小(xiǎo)彎側淋巴結2/20枚轉移；大彎側淋巴結1枚、網膜組織内均未查見轉移。2019年11月05日于山東省中醫(yī)院行“奧沙利鉑+替吉奧”方案化療1周期，12月02日、2020年01月08日、2020年02月06日行奧沙利鉑單藥化療3周期，2020年03月14日行卡培他(tā)濱口服化療1周期，04月22日至07月15日口服替吉奧化療4周期。2021年04月05日入院行中藥及中藥制劑治療。刻下症見：患者四肢末端麻木(mù)，後背部發緊，活動後心慌、偶頭暈，口中黏膩，腹中灼熱感，納眠可(kě)，二便調，舌淡紅苔薄黃，脈沉細。既往強制性脊柱炎病史6年餘。處方：葛根45g，桂枝15g，芍藥30g，陳皮15g，清半夏12g，珍珠母30g，雞血藤45g，補骨脂30g，黃連9g，桑枝30g，威靈仙30g，伸筋草(cǎo)30g，仙鶴草(cǎo)45g，太子參30g，炙甘草(cǎo)15g，生姜3片，大棗5枚，14劑，水煎服，日一劑。每日用(yòng)藥渣浸泡手足30分(fēn)鍾，囑患者服藥期間起居有時，忌生冷、油膩、辛辣之品，避風寒，暢情志(zhì)。定期随訪患者，服上方後，四肢麻木(mù)明顯減輕，項背發涼較服藥前明顯減輕，初治見效，讓患者守方常服，後再随訪患者，雖項背偶有不适，但自述效果明顯，其效如桴鼓。

    按：綜合脈症，四診合參，本病當屬祖國(guó)“胃癌病”之範疇，強直性脊柱炎病程較長(cháng)，病久及腎，病位在胃、腎，齊老辨證為(wèi)：脾腎虧虛證。強直性脊柱炎可(kě)歸為(wèi)中醫(yī)“痹證”範疇，“項背強幾幾”符合強直性脊柱炎的症狀，臨床研究表明桂枝加葛根湯能(néng)夠較好地減輕強直性脊柱炎患者的疼痛、晨僵及活動受限等症狀。方中重用(yòng)葛根為(wèi)君，以生津舒經，緩解經氣不利、筋脈失養所緻的項背強痛，結合現代藥理(lǐ)學(xué)研究，葛根中含有的葛根素，能(néng)使Ｔ淋巴細胞的分(fēn)泌與増殖減少，不僅對炎症因子的表達起到直接的調控作(zuò)用(yòng)，同時間接地幹預炎症相關因子的分(fēn)泌，達到讓炎症反應得到減輕的效果。葛根中含有的葛根黃酮苷，能(néng)夠引起平滑肌的舒張，從而起到擴張血管，促進局部血運的作(zuò)用(yòng)。方中桂枝散寒止痛、通陽化氣，芍藥能(néng)養血斂陰、柔筋止痛，生姜與大棗共同輔佐桂枝、芍藥調和營衛，甘草(cǎo)調和諸藥。齊老認為(wèi)患者素脾胃虛弱，“脾胃為(wèi)生痰之源”，脾虛津液不歸正化而聚濕生痰，故在此基礎上加入陳皮、半夏等理(lǐ)氣健脾之品。有胃氣則生，無胃氣則死，故齊老尤重視顧護脾胃，故用(yòng)太子參健脾益氣，方中伸筋草(cǎo)、威靈仙、桑枝、雞血藤祛風除濕通絡。伸筋草(cǎo)，味微苦而辛，性溫，歸肝經，祛風除濕、舒筋活絡，現代藥理(lǐ)研究表明其具有抗炎除濕、鎮痛、抗菌、抑制乙酰膽堿酯酶活性等作(zuò)用(yòng)，臨床常用(yòng)于治療類風濕性關節炎、頸椎病和急慢性軟組織損傷等疾病。威靈仙味辛、鹹，性溫，有毒，入膀胱經，有祛風除濕，通絡止痛，消痰水，散癖積之功，《藥品化義》認為(wèi)本品“性猛急,蓋走而不守,宣通十二經絡”,主治“風、濕、痰、壅滞經絡中”之“痛風走注，骨節疼痛，或腫或麻木(mù)”。桑枝味微苦、性平，歸肝經，祛風濕，利關節，現代藥理(lǐ)具有較強的抗炎活性。雞血藤性溫，味苦、甘，入肝經，可(kě)舒筋活絡、行血補血；諸藥合用(yòng)共奏祛風除濕、通經活絡之效。足太陽膀胱經與足少陰腎經互為(wèi)表裏，強直性脊柱炎的患者以腎精(jīng)不足為(wèi)本，亦常有太陽經氣不足，必容易招緻外邪入裏，故齊老方中加入補骨脂等補腎之品，現代藥理(lǐ)研究補骨脂既能(néng)抗腫瘤又有壯骨作(zuò)用(yòng)，可(kě)以促進骨髓造血，增強免疫和内分(fēn)泌功能(néng)。結合患者口中黏膩，腹中灼熱，舌淡紅苔薄黃等表現，患者已出現中焦郁熱之象，故用(yòng)黃連清胃火，除中焦濕熱。配伍珍珠母鹹寒鎮降之品，現代藥理(lǐ)研究珍珠粉能(néng)治療消化性潰瘍能(néng)緩解患者胃中不适症狀。另讓患者每日用(yòng)藥渣浸泡手足至少30分(fēn)鍾，内外兼治，增強療效。齊老師其法而不泥其方，衷中參西，針對病機，組方有序，思路清晰，步步為(wèi)營，數易調治，标本兼治，值得師法。