《痢疾（潰瘍性結腸炎）中醫(yī)診療方案》
（2012年版）

潰瘍性結腸炎（Ulcerative colitis，UC）又稱慢性非特異性潰瘍性結腸炎，病程遷延，易反複發作(zuò)，且有癌變傾向，屬胃腸道最嚴重的疾病之一，已被WHO列為(wèi)現代難治病之一。UC的病因及發病機制至今未明，一般認為(wèi)涉及到遺傳、免疫、感染、精(jīng)神等多(duō)方面的因素。目前氨基水楊酸鹽類、皮質(zhì)類固醇類和免疫抑制劑仍為(wèi)治療UC主要藥物(wù)，但療效欠佳且副反應大，限制了其長(cháng)期應用(yòng)。潰瘍性結腸炎屬于中醫(yī)的“腸澼”、“洩瀉”、“痢疾”、“腸風”、“髒毒”等範疇。中醫(yī)對其病因、發病機制及治療有着獨特的理(lǐ)論，治療上具有多(duō)途徑、多(duō)層次、多(duō)靶點、不良反應少、可(kě)以長(cháng)期維持治療等特點。
一、【診斷依據】
（1）臨床表現：有持續或反複發作(zuò)的腹瀉，粘液膿血便伴腹痛、裏急後重和不同程度的全身症狀。可(kě)有關節、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現。
（2）結腸鏡檢查：病變多(duō)從直腸開始，呈連續性、彌漫性分(fēn)布，表現為(wèi)：
①粘膜血管紋理(lǐ)模糊、紊亂、充血、水腫、易脆、出血及膿性分(fēn)泌物(wù)附着。亦常見粘膜粗糙，呈細顆粒狀。
②病變明顯處可(kě)見彌漫性多(duō)發糜爛或潰瘍。
③慢性病變者可(kě)見結腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形粘膜等。
（3）鋇灌腸檢查主要改變：
①粘膜粗亂及（或）顆粒樣改變。
②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多(duō)發性小(xiǎo)充盈缺損。
③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。
（4）粘膜病理(lǐ)學(xué)檢查有活動期與緩解期的不同表現
活動期：
①固有膜内彌漫性、慢性炎細胞及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤。
②隐窩急性炎細胞浸潤，尤其上皮細胞間中性粒細胞浸潤、隐窩炎，甚至形成隐窩膿腫，可(kě)有膿腫潰入固有膜。
③隐窩上皮增生，杯狀細胞減少。
④可(kě)見粘膜表層糜爛，潰瘍形成，肉芽組織增生。
緩解期：
①中性粒細胞消失，慢性炎細胞減少。
②隐窩大小(xiǎo)形态不規則，排列紊亂。
③腺上皮與粘膜肌層間隙增大。
④潘氏細胞化生。
完整的診斷應包括其臨床類型、嚴重程度、病變範圍，病情分(fēn)期及并發症。
（1）類型：慢性複發型、慢性持續型、暴發型、初發型。初發型指無既往史而首次發作(zuò)；暴發型症狀嚴重伴全身中毒性症狀，可(kě)伴中毒性巨結腸、腸穿孔、膿毒血症等并發症。除暴發型外，各型可(kě)相互轉化。
（2）臨床嚴重程度分(fēn)級
輕度：患者腹瀉每日 4 次以下，便血輕或無，無發熱、脈搏加快或貧血，血沉正常。
中度：介于輕度和重度之間。
重度：腹瀉每日 6 次以上，明顯粘液膿血便，體(tǐ)溫在 37.5°C 以上，脈搏在 90 次/分(fēn)以上，血紅蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。
（3）病變範圍：可(kě)為(wèi)直腸、直乙結腸、左半結腸、全結腸、區(qū)域性結腸受累。
（4）病情分(fēn)期：活動期、緩解期。
（5）腸外表現及并發症：腸外可(kě)有關節、皮膚、眼部、肝膽等系統受累；并發症可(kě)有大出血、穿孔、中度性巨結腸、癌變等。
二、【中醫(yī)證治】
（一）辨證要點：
1、辨虛實  新(xīn)病年少，形體(tǐ)壯實，腹痛拒按，裏急後重便後減輕者多(duō)為(wèi)實；久病年長(cháng)，形體(tǐ)虛弱，腹痛綿綿，喜按，裏急後重便後不減者為(wèi)虛。
2、辯寒熱 下血鮮紅，赤多(duō)白少，肛門灼熱，口渴喜冷飲，小(xiǎo)便色黃，舌紅苔黃膩，脈數有力者屬熱；痢下白多(duō)赤少，不甚臭，面白畏寒喜熱，小(xiǎo)便清長(cháng)，舌淡苔白滑，脈沉細者屬寒。
3、辨邪正盛衰 經治療後痢下膿血次數減少，腹痛、裏急後重減輕，為(wèi)氣血将和，正能(néng)勝邪；痢下膿血次數雖減少，全身症狀不見減輕，甚至出現煩躁，腹脹，精(jīng)神萎靡，手足欠溫，脈症不符，正不勝邪，病情惡化。
（二）内治（分(fēn)型論治）
1．大腸濕熱證
主症：①腹瀉粘液膿血便；②裏急後重；③舌苔黃膩；④脈滑數或濡數。
次症：①肛門灼熱；②身熱；③下腹墜痛或灼痛；④口臭，口苦；⑤小(xiǎo)便短赤。
治法：清熱化濕，調氣行血。
方藥：五得湯加味。黃連9g 木(mù)香9g 當歸9g 白芍15敗醬草(cǎo)30g椿根皮24g  地榆15g 兒茶9g 白及24g 三七粉（沖）3g 甘草(cǎo)6g上藥水煎400ml，每日1劑，分(fēn)2次溫服。
2.脾氣虧虛，濕熱内阻證
主症：①腹瀉，大便粘膩不爽；②倦怠乏力；③納少；④舌質(zhì)紅，苔黃膩；⑤脈細滑。
治法：益氣健脾，清熱燥濕
   方藥：安(ān)腸愈瘍湯加味。黃芪30g、雲苓30g、炒白術15g、薏米30g、黃連9g、敗醬草(cǎo)30g、炒白芍15g、防風6g、陳皮9g、木(mù)香9g、槟榔12g、白及15g、三七粉（沖）2g、生甘草(cǎo)6g 水煎劑450 ml，每日分(fēn)3次溫服。
3.寒熱錯雜證
主症：①腹瀉，大便糊狀或稀水狀，夾有粘凍，反複發作(zuò)；②腹部有煩熱感，煩渴，腹痛綿綿，四肢不溫；③舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄黃④脈弦或弦細。
治法：溫中補虛，清熱化濕
方藥：烏梅丸加味。烏梅12g 、黃連9g、黃柏9g、敗醬草(cǎo)30g、 炮附子9g、 炮姜6g、肉桂3g、黨參15g、當歸12g、三七粉(沖)2g、白及15g、炒白芍15g、甘草(cǎo)6g
4．肝郁脾虛證
主症：①腹痛則瀉，瀉後痛減，大便稀爛或粘液便；②腹瀉前有情緒緊張或抑郁惱怒等誘因；③胸脅脹悶。
次症：①喜長(cháng)歎息；②嗳氣不爽；③食少腹脹；④矢氣較頻；⑤脈弦或弦細。
治法：疏肝解郁，健脾止瀉。
方藥：痛瀉要方合四逆散加味。炒白術30g 白芍15g 防風9g 陳皮9g  柴胡12g 枳實9g 地榆炭15g 兒茶9g 白及15g 三七粉（沖）3g甘草(cǎo)6g 上藥水煎400ml，每日1劑，分(fēn)2次溫服。
5．脾腎陽虛證
主症：①久瀉不愈，大便清稀或伴有完谷不化；②腰膝酸軟；③形寒肢冷；④食少納差；⑤苔白潤，脈沉細或遲脈弱。
次症：①五更洩或黎明洩；②臍中腹痛，喜溫喜按；③腹脹腸鳴；④少氣懶言；⑤面色恍白；⑥舌質(zhì)淡胖或有齒痕。
治法：健脾補腎，溫陽化濕。
方藥：理(lǐ)中丸合四神丸。 人參9g、炒白術15g、幹姜5g、肉豆蔻9g、補骨脂12g、吳茱萸3g、五味子9g、黃芪30g、炒當歸9g、三七粉 （沖）2g、甘草(cǎo)6g
上藥水煎400ml，每日1劑，分(fēn)2次溫服。
 通過多(duō)年的臨床觀察和研究，我們總結認為(wèi)潰瘍性結腸炎的中醫(yī)基本病機以脾虛為(wèi)本，濕熱瘀毒為(wèi)标。緩解期主要表現為(wèi)脾虛，活動期則以濕熱瘀毒為(wèi)甚，治療上，活動期以清熱祛濕解毒治标為(wèi)主，以健脾益氣為(wèi)輔；緩解期以健脾益氣治本為(wèi)主，兼以清解濕熱餘邪、活血化瘀。
（三）外治
1.中藥灌腸方：黃柏15g、黃連15g、敗醬草(cǎo)30g、椿根白皮30g、地榆炭30g、三七粉3g（包）、白及20g、兒茶9g、枯礬9g上藥加水濃煎至150ml，保留灌腸，QN。
2.潰瘍伴有假性息肉或橋型粘膜增生為(wèi)防止癌變予以鴉膽子油乳注射液20ml-30ml加入150ml生理(lǐ)鹽水保留灌腸，QN。
灌腸的注意事項：

三、【難點分(fēn)析】
   本病臨床發病特點是病程纏綿，易反複發作(zuò)，且有癌變傾向，故治療難點在于防止複發及預防癌變。根據中醫(yī)“正氣存内，邪不可(kě)幹”，“邪之所湊，其氣必虛”以及“不治已病治未病”的思想，故急性期在清利濕熱基礎上注意顧護脾胃；緩解期重點從脾腎論治，因為(wèi)“腎為(wèi)先天之本，脾為(wèi)後天之本”，故臨床上加強健脾補腎。另外‘本病病程長(cháng)，“久病入絡”，“久病必有瘀”，同時此類病人往往長(cháng)期應用(yòng)激素，加重高凝狀态，故我們認為(wèi)瘀血阻絡貫穿疾病始終，瘀血既是病理(lǐ)産物(wù)，又是緻病因素，也是複發的重要原因，故在健脾補腎基礎上适當佐以活血養血之品。
四、【療效标準】
1 綜合療效評定标準（參照 2000 年成都全國(guó)炎症性腸病學(xué)術研讨會制定标準）
（1）完全緩解：臨床症狀消失，結腸鏡檢查粘膜大緻正常。
（2）有效：臨床症狀基本消失，結腸鏡複查粘膜輕度炎症或假息肉形成。
（3）無效：經治療後臨床症狀、内鏡及病理(lǐ)檢查無改善。
2 粘膜病變療效評定标準（參照 2002 年中藥新(xīn)藥臨床研究指導原則）
（1）顯效：①腸鏡複查粘膜病變恢複正常，或潰瘍病竈已形成瘢痕；②腸鏡複查粘膜病變恢複程度達 2 級以上。
（2）有效：腸鏡複查粘膜病變恢複程度達 1 級以上。
（3）無效：腸鏡檢查粘膜病變改善未達到以上标準，甚至加重者。
 3 證候療效評定标準（參照 2002 年中藥新(xīn)藥臨床研究指導原則）
計算方法：證候療效=[(治療前積分(fēn)-治療後積分(fēn))÷治療前積分(fēn)]×100％。
療效分(fēn)級：
（1）臨床痊愈：中醫(yī)臨床症狀、體(tǐ)征消失或基本消失，證候積分(fēn)減少≥95％。
（2）顯效：中醫(yī)臨床症狀、體(tǐ)征明顯改善，證候積分(fēn)減少≥70％。
（3）有效：中醫(yī)臨床症狀、體(tǐ)征均有好轉，證候積分(fēn)減少≥30％。
（4）無效：中醫(yī)臨床症狀、體(tǐ)征均無明顯改善，甚或加重，證候積分(fēn)減少不足
30％。
 4 主要症狀的療效評價（參照 2002 中藥新(xīn)藥臨床研究指導原則）
（1）臨床控制：療程結束後，症狀消失。
（2）顯效：療程結束後，症狀積分(fēn)減少 2 級。
（3）有效：療程結束後，症狀積分(fēn)減少 1 級。
（4）無效：達不到上述标準者。
 5 粘膜病理(lǐ)療效評定标準
（1）顯效：粘膜病理(lǐ)檢查恢複正常或恢複到病理(lǐ)分(fēn)級Ⅰ級者。
（2）有效：粘膜病理(lǐ)檢查減少1級者
（3）無效：粘膜病理(lǐ)檢查無改善者。
四．【西醫(yī)治療】
1. 活動期UC的處理(lǐ)
輕度UC的處理(lǐ)：可(kě)選用(yòng)柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑，每日3～4g，分(fēn)次口服；5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑，每日1.5～3g。病變局限于直、乙狀結腸者可(kě)酌用(yòng)SASP栓劑0.5～1g，每日1次；
中度UC的處理(lǐ)：用(yòng)上述劑量水楊酸類制劑治療，反應不佳者适當加量或改服皮質(zhì)類固醇激素，常用(yòng)強的松30～40mg/d，分(fēn)次口服。
重度UC的處理(lǐ)：重度 UC一般病變範圍較廣，病情發展變化較快，作(zuò)出診斷後應及時處理(lǐ)，給藥劑量要足，治療方法如下：
①如患者尚未用(yòng)過口服類固醇激素，可(kě)口服強的松龍40～60mg/d，觀察7～10天，亦可(kě)直接靜脈給藥；己使用(yòng)類固醇激素者，應靜脈滴注氫化考的松300mg/d或甲基強的松龍40-80mg/d；②加用(yòng)廣譜抗生素控制腸道繼發感染，如氨苄青黴素、硝基咪唑及喹諾酮類制劑。
③卧床休息，适當輸液、補充電(diàn)解質(zhì)，以防水鹽平衡紊亂。
④便血量大、Hb< 90g/L和持續出血不止者應考慮輸血。
⑤營養不良，病情較重者可(kě)用(yòng)要素飲食，病情嚴重者應予腸外營養。
⑥)靜脈類固醇激素使用(yòng)7～10天後無效者可(kě)考慮環孢素每日2～4mg/kg靜脈滴注；由于藥物(wù)的免疫抑制作(zuò)用(yòng)、腎髒毒性作(zuò)用(yòng)及其他(tā)副作(zuò)用(yòng)，應嚴格監測血藥濃度。
⑦如上述藥物(wù)療效不佳，應及時内、外科(kē)會診，确定結腸切除手術的時機和方式。
⑧慎用(yòng)解痙劑及止瀉劑，以避免誘發中毒性巨結腸。
⑨密切監測患者生命體(tǐ)征及腹部體(tǐ)征變化，及早發現和處理(lǐ)并發症。
2．緩解期UC的處理(lǐ)：症狀緩解後，應繼續維持治療。維持治療的時間尚無定論，但至少應維持1年。一般認為(wèi)類固醇激素無維持治療效果，在症狀緩解後應逐漸減量，盡可(kě)能(néng)過渡到用(yòng)SASP維持治療。SASP的維持治療劑量一般為(wèi)口服l～3g/d，亦可(kě)用(yòng)相當劑量的新(xīn)型5-ASA類藥物(wù)。6-巯基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤等用(yòng)于上述藥物(wù)不能(néng)維持或對類固醇激素依賴者。
五．【調護】
1、飲食提倡“三高、三低”即高熱量、高維生素、高優質(zhì)蛋白，低脂肪、低渣、低辛辣刺激。
2、調暢情志(zhì)，保持積極樂觀的心态。