《脅痛（膽石症）中醫(yī)診療方案》
（2012年版）

膽石症（gallstone disease，GD）為(wèi)臨床常見病，是指膽道系統，包括膽囊和膽管内發生結石的疾病。其臨床表現取決于膽石的部位，以及是否造成膽道梗阻和感染等因素。常見症狀有右上腹脹痛、口苦、惡心、食欲不振、厭食油膩，嚴重者伴有寒戰高熱、黃疸等。按膽結石所在部位将其分(fēn)為(wèi)膽囊結石、肝外膽管（或膽總管）結石及肝内膽管結石。按結石成分(fēn)可(kě)分(fēn)為(wèi)膽固醇結石、膽色素結石和混合性結石。祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖無“膽石症”這一病名，但其症狀的描述，符合中醫(yī)“脅痛”、“腹痛”、“黃疸”、“膽脹”、“結胸發黃”等範疇。
一、【診斷依據】
1.病史：患者常有右脅隐痛史、厭油、勞累或生氣後常引起疼痛發作(zuò)，有的并有典型的膽絞痛史或黃疸史。
2.體(tǐ)征：在慢性間歇期體(tǐ)征不明顯，急性炎症期可(kě)有體(tǐ)溫上升或黃疸，右上腹部壓痛明顯，或有反跳痛，可(kě)觸到腫大之膽囊，莫菲氏征陽性。
3.檢查：
（1)慢性間歇期實驗室檢查變化不明顯，急性發作(zuò)期可(kě)見白細胞上升，中性升高，GPT、轉肽酶、膽紅素均升高，尤其是直接膽紅素升高明顯，提示梗阻性黃疸。
（2)B型超聲：膽道系統炎症可(kě)見到膽管壁或膽囊壁毛糙不光滑或增厚，正常膽囊壁厚度不超過0.4cm，若超過此限度往往表示有過慢性炎症。若在B超上見有強光團并拖有聲影者則表示該處為(wèi)結石。
（3)膽囊造影：可(kě)見到膽囊内或膽管内有充盈缺損，若有炎症可(kě)見到膽囊顯影淡或不顯影，或膽囊收縮功能(néng)差。有的可(kě)見到膽囊内或膽管内有密度增高的影或密度增高的圈中央為(wèi)透亮區(qū)，這多(duō)為(wèi)含鈣質(zhì)較高的結石。
二、【中醫(yī)證治】
（一）辨證論治
1. 肝郁氣滞證
主症：①右脅或劍突下輕度疼痛，或間歇性隐痛，或絞痛，可(kě)牽扯至肩背部疼痛不适；②食欲不振；③ 遇怒加重；④脈弦。
次症：①胸悶嗳氣或伴惡心；②口苦咽幹；③大便不爽；④舌苔薄白。
治法:疏肝利膽，理(lǐ)氣導滞
方藥：四逆三金湯加味。柴胡12g、枳實12g、白芍15g、郁金15g、雞内金15g、金錢草(cǎo)30g、青陳皮各9g、香附15g、虎杖15g、皂刺9g、甘草(cǎo)6g。上藥水煎400ml，每日1劑，分(fēn)2次溫服。
2．肝膽濕熱
主症：①右脅或上腹部疼痛拒按，多(duō)向右肩部放射；②小(xiǎo)便黃赤，大便不爽；③身熱惡寒，身目發黃；④舌紅苔黃膩；⑤脈弦滑數。              
次症：①口苦口黏；②脘腹脹滿；③胸悶納呆；④惡心嘔吐。
治法：清熱利濕，疏肝利膽
方藥：龍膽瀉肝湯加味。龍膽草(cǎo)9g、焦栀子9g、黃芩12g、通草(cǎo)9g、澤瀉15g、當歸9g、生地15g、柴胡12g、郁金15g、雞内金15g、金錢草(cǎo)30g、 砂仁（後入）9g、萊菔子12g、白芍12g、甘草(cǎo)6g 上藥水煎400ml，每日1劑，分(fēn)2次溫服。
3．膽腑郁熱證
主症：①右脅部灼熱疼痛；②口苦咽幹；③小(xiǎo)便黃赤，大便秘結；④舌紅苔黃厚而幹；⑤脈弦數。
次症：①面紅目赤；②心煩而怒。
治法：清熱瀉火，解郁通腑
方藥：大柴胡湯加減。柴胡12g、黃芩12g、半夏9g、白芍15g、大黃（後入）9g、枳實12g、郁金15g、雞内金15g、金錢草(cǎo)45g、虎杖30g  皂刺9g、甘草(cǎo)6g上藥水煎400ml，每日1劑，分(fēn)2次溫服。
4.肝陰不足證
主症：①右脅隐痛或略有灼熱感；②舌紅或有裂紋或見光剝苔；③午後低熱，或五心煩熱；④雙目幹澀。
次症：①口燥咽幹；②少寐多(duō)夢；③急躁易怒；④頭暈目眩；⑤脈弦細或沉細。
治法：養陰清熱，疏肝利膽
方藥：一貫煎加減。生地30g、沙參15g、當歸12g 、枸杞15g 、麥冬15g、川楝子9g、郁金15g、雞内金15g、金錢草(cǎo)30g、砂仁（後下）9g、木(mù)香9g上藥水煎400ml，每日1劑，分(fēn)2次溫服。

    我們認為(wèi)膽石的形成病因複雜，但不論何種病因，最後均導緻肝失疏洩，膽腑失暢，膽汁郁積，日久成石。所以肝氣郁滞，膽失通降是發病之本。結石本身及濕（痰）、瘀、熱等産物(wù)為(wèi)疾病之标。治療上必須疏肝理(lǐ)氣，以治其本；化堅散結以治其标。故用(yòng)藥時不論何種證型，在疏肝的同時加用(yòng)軟堅散結、利膽通絡藥。方可(kě)取得良效。
（二）中成藥治療
 可(kě)根據臨床辨證：肝郁化熱者選十味蒂達膠囊，偏于濕熱者膽清片，偏于氣滞者選膽石片。
三．【難點分(fēn)析】
本病治療周期較長(cháng)，短期應用(yòng)中藥治療雖可(kě)使患者症狀明顯緩解，但排石率仍較低，是目前臨床治療的一大難點。從我科(kē)多(duō)年臨床實踐觀察到，患者用(yòng)藥療程的長(cháng)短與消石效果存在正相關的關系，但由于長(cháng)期口服中藥湯劑患者依從性差，不利于堅持，故改進中藥劑型以便患者長(cháng)期服用(yòng),如制成散劑、丸片劑等。
四．【療效标準】
（一）主要症狀療效評定标準
1.臨床控制  療程結束後，症狀消失；
2.有效  療程結束後，症狀積分(fēn)減少1分(fēn)以上，但未消失；
3.無效  療程結束後，症狀積分(fēn)不變甚至增加者。
（二）疾病療效評定标準
1.臨床痊愈  症狀、體(tǐ)征積分(fēn)減少≥95％，影像學(xué)檢查正常；
2.顯效  症狀、體(tǐ)征積分(fēn)減少≥70％，影像學(xué)檢查基本符合顯效标準；
3.有效  症狀、體(tǐ)征積分(fēn)減少≥30％，影像學(xué)檢查達有效标準；
4.無效  症狀、體(tǐ)征積分(fēn)減少不足30％，影像學(xué)檢查均無改善。
（三）中醫(yī)證候療效評定标準
1.臨床痊愈  症狀、體(tǐ)征消失或基本消失，證候積分(fēn)減少≥95％；
2.顯效  症狀、體(tǐ)征明顯改善，證候積分(fēn)減少≥70％；
3.有效  症狀、體(tǐ)征均有好轉，證候積分(fēn)減少≥30％；
4.無效  症狀、體(tǐ)征均無明顯改善，甚或加重，證候積分(fēn)減少不足30％。
注：計算公式（尼莫地平法）為(wèi)：[（治療前積分(fēn)-治療後積分(fēn)）÷治療前積分(fēn)]×100％。
（四）B超療效評定标準
1.痊愈  結石完全消失；
2.顯效  膽結石體(tǐ)積縮小(xiǎo)或結石數目減少在1/2以上（含1/2）；
3.有效  膽結石有消溶變化，結石體(tǐ)積較前縮小(xiǎo)或結石數目減少者；
4.無效  結石無消溶變化，甚或結石增大增多(duō)。
四、【西醫(yī)治療】
1．飲食控制：少食富含膽固醇的食物(wù)，如動物(wù)内髒、蛋黃等。急性發作(zuò)期應禁食脂肪類食物(wù)，采用(yòng)高碳水化合物(wù)流質(zhì)軟食。
2．溶石療法：口服膽酸溶石：熊去氧膽酸（UDCA)
3．促進膽汁分(fēn)泌:50％MgSO4。
4．膽絞痛的治療輕者予靜卧、灌腸排氣等處理(lǐ)，重者除給予禁食、胃腸減壓、靜脈補液等一般治療外，可(kě)應用(yòng)解痙劑。
5．膽總管結石嵌頓者可(kě)用(yòng)ERCP取石。
6．手術治療。
五．【調護】
  管住嘴，多(duō)動腿，保持大便。