醫(yī)療質(zhì)量安(ān)全核心制度要點
2019.04.04醫(yī)療質(zhì)量安(ān)全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安(ān)全發揮重要的基礎性作(zuò)用(yòng)，醫(yī)療機構及其醫(yī)務(wù)人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據《醫(yī)療質(zhì)量管理(lǐ)辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安(ān)全核心制度共18項。本要點是各級各類醫(yī)療機構實施醫(yī)療質(zhì)量安(ān)全核心制度的基本要求。
一、首診負責制度
（一）定義
指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結束前或由其他(tā)醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理(lǐ)的制度。醫(yī)療機構和科(kē)室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執行。
（二）基本要求
1.明确患者在診療過程中不同階段的責任主體(tǐ)。
2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續性。
3.首診醫(yī)師應當作(zuò)好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為(wèi)可(kě)追溯。
4.非本醫(yī)療機構診療科(kē)目範圍内疾病，應告知患者或其法定代理(lǐ)人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診。
二、三級查房制度
（一）定義
指患者住院期間，由不同級别的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構實行科(kē)主任領導下的三個不同級别的醫(yī)師查房制度。三個不同級别的醫(yī)師可(kě)以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。
2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科(kē)主任的工作(zuò)原則。
3.醫(yī)療機構應當明确各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限。
4.醫(yī)療機構應當嚴格明确查房周期。工作(zuò)日每天至少查房2次，非工作(zuò)日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級别的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級别的醫(yī)師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術後24小(xiǎo)時内查房。
5.醫(yī)療機構應當明确醫(yī)師查房行為(wèi)規範，尊重患者、注意儀表、保護隐私、加強溝通、規範流程。
6.開展護理(lǐ)、藥師查房的可(kě)參照上述規定執行。
三、會診制度
（一）定義
會診是指出于診療需要，由本科(kē)室以外或本機構以外的醫(yī)務(wù)人員協助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規範會診行為(wèi)的制度稱為(wèi)會診制度。
（二）基本要求
1.按會診範圍，會診分(fēn)為(wèi)機構内會診和機構外會診。機構内多(duō)學(xué)科(kē)會診應當由醫(yī)療管理(lǐ)部門組織。
2.按病情緊急程度，會診分(fēn)為(wèi)急會診和普通會診。機構内急會診應當在會診請求發出後10分(fēn)鍾内到位，普通會診應當在會診發出後24小(xiǎo)時内完成。
3.醫(yī)療機構應當統一會診單格式及填寫規範，明确各類會診的具體(tǐ)流程。
4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。
5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國(guó)家有關規定執行。
四、分(fēn)級護理(lǐ)制度
（一）定義
指醫(yī)護人員根據住院患者病情和（或）自理(lǐ)能(néng)力對患者進行分(fēn)級别護理(lǐ)的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構應當按照國(guó)家分(fēn)級護理(lǐ)管理(lǐ)相關指導原則和護理(lǐ)服務(wù)工作(zuò)标準，制定本機構分(fēn)級護理(lǐ)制度。
2.原則上，護理(lǐ)級别分(fēn)為(wèi)特級護理(lǐ)、一級護理(lǐ)、二級護理(lǐ)、三級護理(lǐ)4個級别。
3.醫(yī)護人員應當根據患者病情和（或）自理(lǐ)能(néng)力變化動态調整護理(lǐ)級别。
4.患者護理(lǐ)級别應當明确标識。
五、值班和交接班制度
（一）定義
指醫(yī)療機構及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構應當建立全院性醫(yī)療值班體(tǐ)系，包括臨床、醫(yī)技(jì )、護理(lǐ)部門以及提供診療支持的後勤部門，明确值班崗位職責并保證常态運行。
2.醫(yī)療機構實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可(kě)以在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理(lǐ)總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經考核合格。
3.醫(yī)療機構及科(kē)室應當明确各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。
4.當值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構執業的醫(yī)務(wù)人員，非本機構執業醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。
5.各級值班人員應當确保通訊暢通。
6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。
7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病曆。
8.交接班内容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字确認。
六、疑難病例讨論制度
（一）定義
指為(wèi)盡早明确診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行讨論的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構及臨床科(kē)室應當明确疑難病例的範圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明确診斷或診療方案難以确定、疾病在應有明确療效的周期内未能(néng)達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可(kě)能(néng)危及生命或造成器官功能(néng)嚴重損害的并發症等。
2.疑難病例均應由科(kē)室或醫(yī)療管理(lǐ)部門組織開展讨論。讨論原則上應由科(kē)主任主持，全科(kē)人員參加。必要時邀請相關科(kē)室人員或機構外人員參加。
3.醫(yī)療機構應統一疑難病例讨論記錄的格式和模闆。讨論内容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。讨論的結論應當記入病曆。
4.參加疑難病例讨論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技(jì )術職務(wù)任職資格。
七、急危重患者搶救制度
（一）定義
指為(wèi)控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規範的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構及臨床科(kē)室應當明确急危重患者的範圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可(kě)能(néng)存在危及生命或出現重要髒器功能(néng)嚴重損害；生命體(tǐ)征不穩定并有惡化傾向等。
2.醫(yī)療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，确保各單元搶救設備和藥品可(kě)用(yòng)。建立綠色通道機制，确保急危重患者優先救治。醫(yī)療機構應當為(wèi)非本機構診療範圍内的急危重患者的轉診提供必要的幫助。
3.臨床科(kē)室急危重患者的搶救，由現場級别和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業範圍限制。
4.搶救完成後6小(xiǎo)時内應當将搶救記錄記入病曆，記錄時間應具體(tǐ)到分(fēn)鍾，主持搶救的人員應當審核并簽字。
八、術前讨論制度
（一）定義
指以降低手術風險、保障手術安(ān)全為(wèi)目的，在患者手術實施前，醫(yī)師必須對拟實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行讨論的制度。
（二）基本要求
1.除以緊急搶救生命為(wèi)目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前讨論，術者必須參加。
2.術前讨論的範圍包括手術組讨論、醫(yī)師團隊讨論、病區(qū)内讨論和全科(kē)讨論。臨床科(kē)室應當明确本科(kē)室開展的各級手術術前讨論的範圍并經醫(yī)療管理(lǐ)部門審定。全科(kē)讨論應當由科(kē)主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理(lǐ)部門和相關科(kē)室參加。患者手術涉及多(duō)學(xué)科(kē)或存在可(kě)能(néng)影響手術的合并症的，應當邀請相關科(kē)室參與讨論，或事先完成相關學(xué)科(kē)的會診。
3.術前讨論完成後，方可(kě)開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書。
4.術前讨論的結論應當記入病曆。
九、死亡病例讨論制度
（一）定義
指為(wèi)全面梳理(lǐ)診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機構内死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行讨論的制度。
（二）基本要求
1.死亡病例讨論原則上應當在患者死亡1周内完成。屍檢病例在屍檢報告出具後1周内必須再次讨論。
2.死亡病例讨論應當在全科(kē)範圍内進行，由科(kē)主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理(lǐ)部門和相關科(kē)室參加。
3.死亡病例讨論情況應當按照本機構統一制定的模闆進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例讨論結果應當記入病曆。
4.醫(yī)療機構應當及時對全部死亡病例進行彙總分(fēn)析，并提出持續改進意見。
十、查對制度
（一）定義
指為(wèi)防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安(ān)全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為(wèi)和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行複核查對的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識别、臨床診療行為(wèi)、設備設施運行和醫(yī)療環境安(ān)全等相關方面。
2.每項醫(yī)療行為(wèi)都必須查對患者身份。應當至少使用(yòng)兩種身份查對方式，嚴禁将床号作(zuò)為(wèi)身份查對的标識。為(wèi)無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用(yòng)電(diàn)子設備辨别患者身份時，仍需口語化查對。
3.醫(yī)療器械、設施、藥品、标本等查對要求按照國(guó)家有關規定和标準執行。
十一、手術安(ān)全核查制度
（一）定義
指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多(duō)方參與的核查，以保障患者安(ān)全的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構應當建立手術安(ān)全核查制度和标準化流程。
2.手術安(ān)全核查過程和内容按國(guó)家有關規定執行。
3.手術安(ān)全核查表應當納入病曆。
十二、手術分(fēn)級管理(lǐ)制度
（一）定義
指為(wèi)保障患者安(ān)全，按照手術風險程度、複雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分(fēn)級管理(lǐ)的制度。
（二）基本要求
1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分(fēn)為(wèi)四級。具體(tǐ)要求按照國(guó)家有關規定執行。
2.醫(yī)療機構應當建立手術分(fēn)級管理(lǐ)工作(zuò)制度和手術分(fēn)級管理(lǐ)目錄。
3.醫(yī)療機構應當建立手術分(fēn)級授權管理(lǐ)機制，建立手術醫(yī)師技(jì )術檔案。
4.醫(yī)療機構應當對手術醫(yī)師能(néng)力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動态調整。
十三、新(xīn)技(jì )術和新(xīn)項目準入制度
（一）定義
指為(wèi)保障患者安(ān)全，對于本醫(yī)療機構首次開展臨床應用(yòng)的醫(yī)療技(jì )術或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規範管理(lǐ)的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構拟開展的新(xīn)技(jì )術和新(xīn)項目應當為(wèi)安(ān)全、有效、經濟、适宜、能(néng)夠進行臨床應用(yòng)的技(jì )術和項目。
2.醫(yī)療機構應當明确本機構醫(yī)療技(jì )術和診療項目臨床應用(yòng)清單并定期更新(xīn)。
3.醫(yī)療機構應當建立新(xīn)技(jì )術和新(xīn)項目審批流程，所有新(xīn)技(jì )術和新(xīn)項目必須經過本機構相關技(jì )術管理(lǐ)委員會和醫(yī)學(xué)倫理(lǐ)委員會審核同意後，方可(kě)開展臨床應用(yòng)。
4.新(xīn)技(jì )術和新(xīn)項目臨床應用(yòng)前，要充分(fēn)論證可(kě)能(néng)存在的安(ān)全隐患或技(jì )術風險，并制定相應預案。
5.醫(yī)療機構應當明确開展新(xīn)技(jì )術和新(xīn)項目臨床應用(yòng)的專業人員範圍，并加強新(xīn)技(jì )術和新(xīn)項目質(zhì)量控制工作(zuò)。
6.醫(yī)療機構應當建立新(xīn)技(jì )術和新(xīn)項目臨床應用(yòng)動态評估制度，對新(xīn)技(jì )術和新(xīn)項目實施全程追蹤管理(lǐ)和動态評估。
7.醫(yī)療機構開展臨床研究的新(xīn)技(jì )術和新(xīn)項目按照國(guó)家有關規定執行。
十四、危急值報告制度
（一）定義
指對提示患者處于生命危急狀态的檢查、檢驗結果建立複核、報告、記錄等管理(lǐ)機制，以保障患者安(ān)全的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構應當分(fēn)别建立住院和門急診患者危急值報告具體(tǐ)管理(lǐ)流程和記錄規範，确保危急值信息準确，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可(kě)追溯。
2.醫(yī)療機構應當制定可(kě)能(néng)危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。
3.出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字确認，夜間或緊急情況下可(kě)單人雙次核對。對于需要立即重複檢查、檢驗的項目，應當及時複檢并核對。
4.外送的檢驗标本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應當和相關機構協商危急值的通知方式，并建立可(kě)追溯的危急值報告流程，确保臨床科(kē)室或患方能(néng)夠及時接收危急值。
5.臨床科(kē)室任何接收到危急值信息的人員應當準确記錄、複讀、确認危急值結果，并立即通知相關醫(yī)師。
6.醫(yī)療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模闆，确保危急值信息報告全流程的人員、時間、内容等關鍵要素可(kě)追溯。
十五、病曆管理(lǐ)制度
（一）定義
指為(wèi)準确反映醫(yī)療活動全過程，實現醫(yī)療服務(wù)行為(wèi)可(kě)追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安(ān)全，對醫(yī)療文(wén)書的書寫、質(zhì)控、保存、使用(yòng)等環節進行管理(lǐ)的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構應當建立住院及門急診病曆管理(lǐ)和質(zhì)量控制制度，嚴格落實國(guó)家病曆書寫、管理(lǐ)和應用(yòng)相關規定，建立病曆質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。
2.醫(yī)療機構病曆書寫應當做到客觀、真實、準确、及時、完整、規範，并明确病曆書寫的格式、内容和時限。
3.實施電(diàn)子病曆的醫(yī)療機構，應當建立電(diàn)子病曆的建立、記錄、修改、使用(yòng)、存儲、傳輸、質(zhì)控、安(ān)全等級保護等管理(lǐ)制度。
4.醫(yī)療機構應當保障病曆資料安(ān)全，病曆内容記錄與修改信息可(kě)追溯。
5.鼓勵推行病曆無紙化。
十六、抗菌藥物(wù)分(fēn)級管理(lǐ)制度
（一）定義
指根據抗菌藥物(wù)的安(ān)全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物(wù)臨床應用(yòng)進行分(fēn)級管理(lǐ)的制度。
（二）基本要求
1.根據抗菌藥物(wù)的安(ān)全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物(wù)分(fēn)為(wèi)非限制使用(yòng)級、限制使用(yòng)級與特殊使用(yòng)級三級。
2.醫(yī)療機構應當嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物(wù)分(fēn)級管理(lǐ)目錄和醫(yī)師抗菌藥物(wù)處方權限，并定期調整。
3.醫(yī)療機構應當建立全院特殊使用(yòng)級抗菌藥物(wù)會診專家庫，按照規定規範特殊使用(yòng)級抗菌藥物(wù)使用(yòng)流程。
4.醫(yī)療機構應當按照抗菌藥物(wù)分(fēn)級管理(lǐ)原則，建立抗菌藥物(wù)遴選、采購(gòu)、處方、調劑、臨床應用(yòng)和藥物(wù)評價的管理(lǐ)制度和具體(tǐ)操作(zuò)流程。
十七、臨床用(yòng)血審核制度
（一）定義
指在臨床用(yòng)血全過程中，對與臨床用(yòng)血相關的各項程序和環節進行審核和評估，以保障患者臨床用(yòng)血安(ān)全的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構應當嚴格落實國(guó)家關于醫(yī)療機構臨床用(yòng)血的有關規定，設立臨床用(yòng)血管理(lǐ)委員會或工作(zuò)組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理(lǐ)用(yòng)血等管理(lǐ)制度，完善臨床用(yòng)血申請、審核、監測、分(fēn)析、評估、改進等管理(lǐ)制度、機制和具體(tǐ)流程。
2.臨床用(yòng)血審核包括但不限于用(yòng)血申請、輸血治療知情同意、适應證判斷、配血、取血發血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血後管理(lǐ)等環節，并全程記錄，保障信息可(kě)追溯，健全臨床合理(lǐ)用(yòng)血評估與結果應用(yòng)制度、輸血不良反應監測和處置流程。
3.醫(yī)療機構應當完善急救用(yòng)血管理(lǐ)制度和流程，保障急救治療需要。
十八、信息安(ān)全管理(lǐ)制度
（一）定義
指醫(yī)療機構按照信息安(ān)全管理(lǐ)相關法律法規和技(jì )術标準要求，對醫(yī)療機構患者診療信息的收集、存儲、使用(yòng)、傳輸、處理(lǐ)、發布等進行全流程系統性保障的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理(lǐ)全流程的制度和技(jì )術保障體(tǐ)系，完善組織架構，明确管理(lǐ)部門，落實信息安(ān)全等級保護等有關要求。
2.醫(yī)療機構主要負責人是醫(yī)療機構患者診療信息安(ān)全管理(lǐ)第一責任人。
3.醫(yī)療機構應當建立患者診療信息安(ān)全風險評估和應急工作(zuò)機制，制定應急預案。
4.醫(yī)療機構應當确保實現本機構患者診療信息管理(lǐ)全流程的安(ān)全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。
5.醫(yī)療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用(yòng)患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他(tā)人或其他(tā)機構提供患者診療信息。
6.醫(yī)療機構應當建立員工授權管理(lǐ)制度，明确員工的患者診療信息使用(yòng)權限和相關責任。醫(yī)療機構應當為(wèi)員工使用(yòng)患者診療信息提供便利和安(ān)全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良後果由被授權人承擔。
7.醫(yī)療機構應當不斷提升患者診療信息安(ān)全防護水平，防止信息洩露、毀損、丢失。定期開展患者診療信息安(ān)全自查工作(zuò)，建立患者診療信息系統安(ān)全事故責任管理(lǐ)、追溯機制。在發生或者可(kě)能(néng)發生患者診療信息洩露、毀損、丢失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規定向有關部門報告。